AOD et maladie thromboembolique veineuse : patients avec cancer

Mis à jour le mardi 2 mars 2021
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Antonin Trimaille

Auteur :

Antonin Trimaille
CCF, CHU de Strasbourg

Le cancer est un facteur de risque majeur de maladie veineuse thromboembolique. En 2003, l’étude CLOT avait montré une efficacité supérieure d’un traitement au long cours avec la Dalteparine sur le risque de récidive en comparaison avec une anticoagulation par anti-vitamine K (AVK) (1). Des résultats similaires, bien que n’atteignant pas la significativé statistique sur le risque de récidive, avaient été retrouvés une dizaine d’années plus tard dans l’étude CATCH avec la Tinzaparine (2).
Ces études ont posé les bases de la recommandation d’utilisation des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) chez les patients atteints d’un cancer. Cependant, ce traitement ne supprime pas totalement le risque de récidive (environ 10% dans les études citées précédemment) sans diminution du risque hémorragique en comparaison avec les AVK. Par ailleurs, il s’agit d’un traitement contraignant nécessitant une injection sous-cutanée quotidienne. Afin de répondre à ces différentes considérations, les anticoagulants oraux directs (AOD) ont été testés dans cette indication.

Une méta-analyse publiée en 2015 avait analysé les données des essais cliniques princeps validant l’utilisation des AOD à la phase aiguë de la maladie thromboemboliques veineuse chez les patients présentant un cancer (études RECOVER, EINSTEIN, AMPLIFY et HOKUSAI testant respectivement le Dabigatran, le Rivaroxaban, l’Apixaban et l’Edoxaban) (3). Sans atteindre la significativité statistique, il existait une tendance à une diminution du risque de récidive et du risque de saignement pour les patients traités par AOD en comparaison avec le traitement par AVK. La même tendance avec une diminution des événements thromboemboliques et hémorragiques a été observée avec l’Apixaban dans une étude de sous-groupe de l’étude AMPLIFY (4).

Fort de ces données, plusieurs essais cliniques prospectifs randomisés ont été lancés afin d’étudier spécifiquement l’efficacité et la sécurité d’emploi des AOD chez les patients avec un cancer.
L’étude SELECT-D, publiée en 2018, a inclus plus de 400 patients victimes d’un événement thromboembolique veineux et souffrant d’un cancer, randomisés entre un traitement par Dalteparine et le Rivaroxaban d’emblée (5). Les patients du groupe Rivaroxaban ont eu un taux de récidive significativement plus faible que ceux du groupe Dalteparine (respectivement 4% et 11%) au prix d’une tendance non significative à une augmentation du risque hémorragique (événement hémorragique chez 6% des patients sous Rivaroxaban et 4% des patients sous Dalteparine), en particulier chez les patients avec un cancer du tractus digestif.

L’étude HOKUSAI-VTE-Cancer était un essai de non-infériorité qui a inclus plus de 1000 patients atteints de cancer ayant eu un événement thromboembolique veineux, randomisés entre un traitement par Dalteparine et l’Edoxaban débuté après 5 jours de traitement par HBPM (6). L’Edoxaban était non-inférieur à la Dalteparine sur le critère de jugement principal composite associant les récidives thromboemboliques et les saignements majeurs dans les 12 mois suivant la randomisation. Dans cette étude, l’Edoxaban entrainait néanmoins un risque de saignement majeur significativement plus important que la Dalteparine. Comme dans l’étude SELECT-D, les patients avec un cancer gastro-intestinal semblent plus à risque de saignement que les patients souffrant d’un autre cancer.

Les recommandations 2019 de la Société Européenne de Cardiologie ont intégré les données des études SELECT-D et HOKUSAI-VTE-Cancer en proposant l’utilisation de l’Edoxaban et du Rivaroxaban comme une alternative envisageable aux HBPM dans le traitement de la maladie veineuse thromboembolique chez les patients avec un cancer autre que gastro-intestinal (recommandation de classe IIa) (7).

Plus récemment, l’étude CARAVAGGIO a montré que l’Apixaban était non inférieur sur le risque de récidive en comparaison avec la Dalteparine pour le traitement de la maladie veineuse thromboembolique associée au cancer, sans entrainer d’augmentation du risque de saignement majeur (8).

En conclusion, les AOD sont désormais une alternative thérapeutique possible aux HBPM dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse en contexte néoplasique.

Références

  1. Lee AYY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003 Jul 10;349(2):146–53.
  2. Lee AYY, Kamphuisen PW, Meyer G, Bauersachs R, Janas MS, Jarner MF, et al. Tinzaparin vs Warfarin for Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients With Active Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Aug 18;314(7):677–86.
  3. Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2015 Feb;147(2):475–83.
  4. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Gallus AS, Lee TC, Pak R, et al. Oral apixaban for the treatment of venous thromboembolism in cancer patients: results from the AMPLIFY trial. J Thromb Haemost. 2015 Dec;13(12):2187–91.
  5. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C, et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018 10;36(20):2017–23.
  6. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):615–24.
  7. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G-J, Harjola V-P, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2019 31;
  8. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman MV, Connors JM, et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. New England Journal of Medicine. 2020 Apr 23;382(17):1599–607.

 

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