AOD chez le coronarien

Auteur :

Orianne Weizman
CCF, Nancy

L’âge avancé et la fonction rénale précaire des patients en fibrillation atriale chez qui une anticoagulation est indiquée en fait des patients souvent polypathologiques. En effet, la combinaison de multiples facteurs de risque cardiovasculaires expose cette population à une incidence accrue de maladie coronaire. Chez ces patients, la double anti-agrégation plaquettaire post-angioplastie associée à l’anticoagulation ou « triple thérapie antithrombotique » augmente considérablement le risque de saignement. Il s’agit donc de mettre en balance ce risque hémorragique avec le risque thrombotique comme l’ont souligné les recommandations ESC 2017 puis 2019. ^[1,2]

Ainsi, les éléments suivants sont soulignés :

1. Chez le patient coronarien chronique en FA éligible à un AOD : lorsqu’il y a indication potentielle d’anticoagulation (dès que le score CHA2DS2-VASc est > 1 chez l'homme et >2 chez la femme), un AOD doit être préféré à un AVK ;
2. Avant angioplastie chez les patients sous AOD pour de la FANV, l’AOD doit être suspendu avant le geste (réalisée sous anticoagulation efficace) et une double antiagrégation plaquettaire débutée comme chez les autres patients ;
3. En post-angioplastie : l'AOD à pleine dose doit être préféré à l'AVK en association au traitement antiagrégant plaquettaire ; en cas de risque hémorragique accru, une dose faible de rivaroxaban ou dabigatran peut être envisagée ; Pour les patients sous Apixaban, aucune recommandation n’a été formulée concernant une modification de dose.

Il est par ailleurs recommandé de limiter au maximum la durée de triple thérapie : l'arrêt précoce (dès la fin de la première semaine) de l'aspirine avec poursuite de AOD et clopidogrel peut être envisagée lorsque le risque de saignement supplante le risque thrombotique ; dans le cas contraire, la triple thérapie AOD, aspirine, clopidogrel, doit être envisagée pour au moins un mois;

L'association de l’AOD avec le ticagrelor ou le prasugrel peut être envisagée en alternative à la triple thérapie AOD, aspirine et clopidogrel chez les  patients à risque thrombotique modéré ou élevé.

Il est à noter qu’aucune donnée de la littérature ne permet de préférer un AOD plutôt qu’un autre dans cette indication de « triple thérapie ».

Bibliographie

1. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener H-C, Hacke W, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J 2017;38:2137–49.
2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407–77.

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