AOD avant une procédure d’ablation de FA

Mis à jour le mardi 2 mars 2021
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Romain TIXIER, cardiologue

Auteur :

Romain Tixier
Service de rythmologie Jean-michel Haissaguerre
CHU Bordeaux

 

Notamment du fait du vieillissement de la population dans les sociétés occidentales, la prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) est en constante augmentation et devrait tripler d’ici 2050. L’ablation de FA, technique développée un peu avant le début des années 2000, prend une place de plus en plus importante ; de traitement de seconde intention, elle est en passe de devenir une alternative possible au traitement médical en première intention. En effet, les études les plus récentes (on peut citer par exemple STOP-AF first) pourraient amener à proposer l’ablation comme traitement de première intention de la FA paroxystique voire persistante.

Dans la FA l’indication d’anticoagulation au long cours est dictée par le score de CHA2DS2-VASc. La majorité des patients avec une indication d’anticoagulation au long cours est actuellement sous AOD puisque les contre-indications à ce type de traitement sont relativement limitées : elles sont schématiquement représentées par la présence d’une valve mécanique, un rétrécissement mitral rhumatismal modéré ou sévère ou une insuffisance rénale avec débit de filtration glomérulaire < 15mL/min. Les patients avec une autre valvulopathie, une bioprothèse valvulaire, un TAVI ou une CMH sont à priori éligibles aux AOD même si les données concernant ces patients sont plus éparses.

Comme lorsqu’on envisage une cardioversion électrique ou médicamenteuse, les patients doivent être correctement anticoagulés depuis au moins 3 semaines avant une procédure d’ablation de FA. Chez les patients traités au long cours, ce problème ne se pose en général pas. Par contre, il convient de vérifier que la dose d’AOD adaptée est prescrite puisqu’il n’est pas rare de voir des patients traités par une dose plus faible sans raison bien identifiable. Il est important de rappeler que la dose testée dans beaucoup d’études est la dose pleine avec un repli vers les doses plus faibles dans des situations bien définies (fonction rénale, âge…). Il convient donc d’être certain que les conditions aboutissant à une dose plus faible sont bien remplies car le risque est une insuffisance de couverture antithrombotique.

Il est recommandé de réaliser une imagerie permettant d’éliminer tout thrombus intracardiaque avant une procédure dans les cavités gauches : soit une imagerie de coupe dans les jours précédents (ce qui permet d’obtenir également une documentation anatomique de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires) soit une ETO per-procédure qui permet à la fois de guider la ponction transeptale et de vérifier la vacuité de l’auricule gauche.

La stratégie anticoagulante choisie doit répondre à 2 impératifs apparemment antagonistes : un faible risque de survenue d’accidents ischémiques vasculaires (notamment cérébraux) et un faible risque de complications hémorragiques (ponction transeptale, manipulation dans l’oreillette gauche, abords vasculaires). Il a été démontré, d’abord pour les AVK, puis pour les AOD, que la non-interruption du traitement anticoagulant (versus interruption avec relais par héparine avant et après la procédure) permettait de réduire à la fois le risque de complications hémorragiques et le risque d’événements cardio-emboliques. L’absence de relais d’anticoagulants est aussi plus lisible et plus simple pour les patients et évite de découvrir à la dernière minute des erreurs dans la gestion du traitement qui conduiront à l’annulation de la procédure.

Par ailleurs, il a été montré que l’utilisation d’AOD chez les patients bénéficiant d’une ablation de FA s’associait à des chiffres très faibles de survenue d’événements cardio-emboliques mais également à des complications hémorragiques moins fréquentes comparé aux AVK.

Néanmoins, concernant la dernière prise d’AOD avant la procédure, même si les recommandations sont plutôt en faveur d’une non interruption complète, il reste possible de ne pas donner la prise du matin de l’intervention en cas d’utilisation d’une molécule à bi-prise quotidienne (apixaban et dabigatran) ou en monoprise quotidienne matinale dans le cas du rivaroxaban (situation finalement assez rare puisqu’il est conseillé de prendre le rivaroxaban le soir avec un repas - dans ce cas il n’y a pas lieu de sauter une prise). Le choix d’une ou l’autre de ces stratégies dépend notamment de l’expérience de l’opérateur, des comorbidités du patient et de la possibilité d’un guidage du transeptal par ETO.

Quoi qu’il en soit, même si la gestion péri-procédurale des anticoagulants est spécifiquement définie par chaque centre, la facilité d’utilisation des AOD tend à rendre les pratiques plus homogènes et, quelle que soit la stratégie choisie par l’équipe médicale, il est nécessaire qu’elle soit protocolisée et reproductible.

Durant la procédure, une anticoagulation par héparine IV est obligatoire avec un objectif d’ACT (« Activated Clotting Time ») compris entre 300 et 350. Il faut noter que, comparativement aux procédures réalisées sous AVK, de plus fortes doses d’héparine sont nécessaires pour atteindre l’objectif d’anticoagulation pendant la procédure chez les patients sous AOD (jusqu’à + 40%).

Références

  • Hindricks G, Potpara T, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020:1-126. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
  • Martin AC, Godier A, Narayanan K, Smadja DM, Marijon E. Management of intraprocedural anticoagulation in patients on non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants undergoing catheter ablation for atrial fibrillation understanding the gaps in evidence. Circulation. 2018;138(6):627-633. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033326
  • Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Hear Rhythm. 2017;14(10):e275-e444. doi:10.1016/j.hrthm.2017.05.012
  • Cardoso R, Knijnik L, Bhonsale A, et al. An updated meta-analysis of novel oral anticoagulants versus vitamin K antagonists for uninterrupted anticoagulation in atrial fibrillation catheter ablation. Hear Rhythm. 2018;15(1):107-115. doi:10.1016/j.hrthm.2017.09.011

 

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