AOD après une procédure d’ablation de FA

Mis à jour le mardi 2 mars 2021
dans
Romain TIXIER, cardiologue

Auteur :

Romain Tixier
Service de rythmologie Jean-michel Haissaguerre
CHU Bordeaux

 

Les suites immédiates d’une procédure d’ablation de FA sont très thrombogènes (réduction de la contraction atriale, processus inflammatoire lié aux lésions endothéliales, etc.) et une anticoagulation efficace doit, quoi qu’il arrive (rythme sinusal ou non, score de CHA2DS2-VASc), être maintenue pour une durée incompressible de 2 mois.

Concernant les suites immédiates de la procédure, il est en général possible de rependre un traitement anticoagulant per-os par AOD 3 à 5 heures après la fin d’une procédure d’ablation, après avoir éliminé un éventuel saignement au niveau de l’abord vasculaire. Ce risque lié à l’abord vasculaire est actuellement largement réduit par l’utilisation de plus en plus répandue en pratique courante d’un guidage échographique pour réaliser les ponctions veineuses et par la réalisation d’un point en 8 au retrait des désilets. Bien évidemment, l’absence d’un épanchement péricardique doit également être attesté par la réalisation d’une échographie. Si les conditions ne sont pas remplies pour une reprise rapide de l’AOD, il semble préférable de poursuivre une anticoagulation par héparine sous cutanée (par exemple : surveillance d’une lame d’épanchement péricardique pendant 24h avant reprise de l’AOD). Ces cas sont finalement assez rares en pratique courante et l’immense majorité des patients pourra reprendre son anticoagulation habituelle le soir après la procédure.

La question de l’anticoagulation au-delà de ces 2 mois post ablation est plus épineuse. Les recommandations actuelles sont très explicites : la motivation pour proposer une procédure d’ablation de FA ne doit pas être l’arrêt de tout traitement anticoagulant à long terme. C’est pourtant une demande fréquente en consultation et il faut absolument clarifier ce point avec les patients avant de proposer une procédure d’ablation. Il est donc recommandé de poursuivre au long cours une anticoagulation efficace, et ce quel que soit le rythme du patient, en fonction du score de CHA2DS2-VASc.

Néanmoins certains patients, malgré un risque cardio-embolique élevé, sont prêts à accepter en toute connaissance de cause ce sur-risque de survenue d’AVC afin de ne plus prendre de traitement anticoagulant. Ils doivent être informés des risques potentiels liés à l’arrêt des AOD et un monitoring régulier du rythme cardiaque est nécessaire pour pister d’éventuelles récidives justifiant une reprise des anticoagulants.

Les arguments en faveur de la poursuite d’une anticoagulation sont nombreux : il n’existe aujourd’hui pas de données robustes montrant une diminution du risque cardio-embolique chez les patients ayant bénéficié d’une ablation de FA. Malgré une amélioration constante des techniques d’ablation, les récidives sont encore nombreuses et ces récidives sont parfois parfaitement asymptomatiques. Par ailleurs, du fait de leur excellent profil de tolérance et de leur simplicité d’utilisation, les AOD ont une excellente balance bénéfice - risque dans cette indication et permettent plus facilement la poursuite d’une anticoagulation au long cours.

Cependant cette attitude sera peut-être un jour remise en question si l’on parvient à montrer une diminution du risque cardio-embolique post ablation de FA. Certaines données intéressantes commencent à émerger, notamment avec l’étude prospective EAST (NEJM 2020) qui a montré que le contrôle précoce du rythme (traitement médical ou ablation) comparativement au contrôle de fréquence seul, était associé à une diminution des complications cardiovasculaires (décès de cause cardiovasculaire, AVC, hospitalisations). Dans le détail concernant les AVC, on notait une réduction de 35% dans le groupe contrôle du rythme. Toutefois, ce résultat préliminaire doit être absolument validé par d’autres essais.

Références

  • Hindricks G, Potpara T, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020:1-126. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
  • Martin AC, Godier A, Narayanan K, Smadja DM, Marijon E. Management of intraprocedural anticoagulation in patients on non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants undergoing catheter ablation for atrial fibrillation understanding the gaps in evidence. Circulation. 2018;138(6):627-633. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033326
  • Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Hear Rhythm. 2017;14(10):e275-e444. doi:10.1016/j.hrthm.2017.05.012
  • Cardoso R, Knijnik L, Bhonsale A, et al. An updated meta-analysis of novel oral anticoagulants versus vitamin K antagonists for uninterrupted anticoagulation in atrial fibrillation catheter ablation. Hear Rhythm. 2018;15(1):107-115. doi:10.1016/j.hrthm.2017.09.011

 

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