AOD et maladie thromboembolique veineuse : prise en charge au long cours

Mis à jour le mardi 2 mars 2021
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Antonin Trimaille

Auteur :

Antonin Trimaille
CCF, CHU de Strasbourg

Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont désormais bien validés dans le traitement de la maladie veineuse thromboembolique. Si les protocoles thérapeutiques sont bien connus à la phase aiguë, la durée de traitement et son éventuelle prolongation au long cours en utilisant des doses réduites d’AOD restent des interrogations persistantes.

La maladie thromboembolique veineuse est actuellement vue comme une pathologie chronique, nécessitant donc un traitement au long cours. Une méta-analyse publiée en 2011 avait bien décrit un risque de récidive plus important lorsque la durée du traitement anticoagulant était inférieure à 6 semaines après l’épisode aigu, en comparaison avec des traitements prolongés (1). Le risque de récidive semblait similaire pour la thrombose veineuse profonde (TVP) et pour l’embolie pulmonaire (EP), en général sur le même mode que l’évènement initial mais avec une mortalité plus importante en cas d’EP, suggérant la nécessité de prolongation du traitement anticoagulant après une EP initiale. Le contexte et les circonstances de déclenchement de l’événement initial influencent également fortement le risque de récidive. En effet, un épisode non provoqué récidive significativement plus fréquemment après l’interruption du traitement par rapport à un épisode provoqué par un facteur extérieur qu’il soit mineur ou majeur (2). Enfin, plusieurs scores permettent d’évaluer le risque de récidive et alimentent la discussion de prolongation du traitement anticoagulant à distance de l’événement aigu (score HERDOO2, score de Vienne, score DASH) (Tableau 1).

Tableau 1. Paramètres pris en compte dans les différents scores de prédiction du risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique.

Scores HERDOO2 Vienne DASH
Age X   X
Sexe   X X
IMC X    
Syndrome post-thrombotique X    
Site de la thrombose   X  
D-Dimers X X X
Hormonothérapie     X

Abréviations : IMC, indice de masse corporel

Plusieurs études se sont intéressées à l’utilisation des AOD dans le traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse. L’étude RE-SONATE, publiée en 2013, avait évalué l’efficacité, après une anticoagulation initiale de 3 mois, d’une prolongation du traitement par Dabigatran à dose pleine (150 mg x2/jour) pendant 12 mois en comparaison avec une anticoagulation par Warfarin pendant la même durée et avec un placebo (3). Les patients du groupe Dabigatran ont présenté significativement moins de récidives que les patients du groupe placebo. De plus, le Dabigatran n’était pas inférieur à la Warfarin en termes de récidives.

Cependant, l’utilisation d’une dose pleine d’AOD au long cours pose le problème du risque hémorragique. Contrairement aux AVK, les AOD possèdent un index thérapeutique large autorisant l’utilisation de faibles doses en prévention d’une récidive thrombotique. En divisant de moitié la posologie de l’AOD, l’efficacité anti-thrombotique est maintenue bien que le risque hémorragique soit diminué.

Dans l’étude AMPLIFY-Extension, le traitement à demi-dose d’Apixaban (2.5 mg x2/jour) maintenu au long cours, après une durée de traitement initiale de 6 à 12 mois à pleine dose, a montré une efficacité similaire en prévention des récidives que le traitement à pleine dose (5 mg x2/jour) au long cours et une efficacité supérieure par rapport au placebo (respectivement 1.7%, 1.7% et 8.8% de récidives dans les trois groupes) (4). De plus, les hémorragies non majeures mais cliniquement significatives ont été réduites avec la demi-dose en comparaison avec la dose pleine (3.0% vs 4.2% respectivement) mais étaient plus importantes que dans le groupe placebo (2.3%).

L’étude EINSTEIN-CHOICE a confirmé l’efficacité d’un traitement prolongé en montrant une réduction significative du taux de récidives par l’utilisation de deux doses de Rivaroxaban, 20 mg/jour et 10 mg/jour, en comparaison avec l’utilisation d’Aspirine (respectivement 1.5%, 1.2% et 4.4%) (5). Cependant, le risque d’hémorragies majeures était significativement plus important dans le groupe Rivaroxaban 20 mg/jour en comparaison avec le groupe Rivaroxaban 10 mg/jour et le groupe Aspirine (respectivement 0.5%, 0.4% et 0.3%).

En conclusion, l’extension du traitement anticoagulant initial à distance de la phase aiguë de la maladie veineuse thromboembolique est justifié en cas d’épisode initial non provoqué reflétant un risque de récidive important. L’utilisation des AOD à doses réduites a été bien validé dans cette indication et semble présenter un rapport efficacité-sécurité favorable.

Références

  1. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J, et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ 2011;342:d3036.
  2. Baglin T, Luddington R, Brown K, Baglin C. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. Lancet 2003;362:523–6.
  3. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:709–18.
  4. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699–708.
  5. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J, Bounameaux H, et al. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2017;376:1211–22.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "AOD, quelles sont les nouvelles indications ?"

 

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