TRANSFORM-HF trial: Torsémide versus Furosémide chez les patients avec insuffisance cardiaque

En direct de l'AHA Congress 2022

“A Randomized Trial of ToRsemide compArisoN With furoSemide FORManagement of Heart Failure”, présenté à l’AHA 2022 par Robert Mentz (Etats-Unis d'Amérique), samedi 5 novembre 2022.

Messages clés

• L’administration de Torsémide n’a montré aucune efficacité sur le risque de mortalité toutes causes ou sur les hospitalisations toutes causes comparée au Furosémide chez les patients insuffisants cardiaques à la sortie d’hospitalisation.

Introduction

• L’optimisation de la décongestion du patient avec insuffisance cardiaque est très présente dans l’actualité ! En effet, les résultats positifs de l’étude ADVOR, présentés lors de l’ESC 2022, avaient montré une nette amélioration de la décongestion dans l'insuffisance cardiaque aiguë par l'utilisation d’acétazolamide.
• Des études observationnelles récentes avaient suggéré que le Torsémide pourrait avoir un avantage sur le Furosémide plus largement utilisé avec une amélioration de la décongestion, une biodisponibilité plus constante, un effet diurétique de plus longue durée, ainsi que des effets antialdostérone et antifibrotiques qui ne sont pas observés avec le Furosémide.
• Cependant, aucune étude randomisée n’avait encore été réalisée pour comparer ces deux diurétiques de l’anse.

Objectif de l'étude

Évaluer une stratégie de diurétique de l'anse comparant le Torsémide au Furosémide en termes de mortalité toute cause chez les patients insuffisants cardiaques à la sortie d’hospitalisation.

Design

• Essai randomisé en ouvert pragmatique réalisé dans 61 centres aux États-Unis avec une assignation aléatoire en 1:1 entre Torsémide et Furosémide.
• La posologie des diurétiques était laissée à la discrétion des médecins traitants.
• Pour le suivi, les patients ont été appelés par téléphone à 30 jours, 6 mois et 12 mois. Les données sur la mortalité ont été extraites du National Death Index.

Population

Patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë quelle que soit la FEVG.

Critères de jugement

• Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause.
• Le critère de jugement secondaire composite était la mortalité toute cause ou hospitalisations toutes causes dans les 12 mois.

Résultats

• Au total, 2859 patients (âge moyen 65 ans et 37 % de femmes) ont été randomisés pour recevoir un diurétique de l'anse avec soit le Torsémide soit le Furosémide.
• La plupart des patients (64 %) avaient une FEVG réduite ≤ 40 %, et ce groupe était bien traité avec d'autres médicaments contre l'insuffisance cardiaque. La plupart prenaient un bêta-bloquant (82 %) et un inhibiteur de l'ECA/ARA/ARNI (68 %), dont 44 % avec antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes et 8 % sur un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2).
• Au cours d'un suivi médian de 17,4 mois, il n'y avait aucune différence dans le taux de mortalité toutes causes confondues entre les groupes Torsémide et Furosémide (26,1 % contre 26,2 % ; HR 1,02 ; IC à 95 % 0,89-1,18), avec des résultats cohérents d'un bout à l'autre sous-groupe.
• De même, il n'y avait pas de différence entre les groupes pour le composite de la mortalité toutes causes ou de l'hospitalisation toutes causes à 12 mois (47,3 % contre 49,3 % ; HR 0,92 ; IC 95 % 0,83-1,02) ou pour le nombre total d'hospitalisations (37,5 % contre 40,4 % ; rapport des taux 0,94 ; IC à 95 % 0,84-1,07).
• L'absence d'avantage significatif pour le Torsémide sur tous les critères d'évaluation était cohérente dans une analyse pré-spécifiée pendant le traitement.

Figure 1 : Aucune différence significative sur la mortalité toute cause (critère de jugement principal) entre Torsemide et Furosemide chez les patients insuffisants cardiaques à la sortie d’hospitalisation.

Figure 2 : Courbe d’incidence cumulée sur la mortalité toute cause (critère de jugement principal) entre Torsémide et Furosémide

Conclusion

Étude négative qui montre qu’une stratégie de décongestion utilisant le Torsémide n'était pas meilleure que celle utilisant le Furosémide pour le risque de mortalité toutes causes, ou sur la survenue d’un composite de la mortalité toutes causes et des hospitalisations.

Commentaires en sortie de session

Alors que plusieurs résultats cliniques issus d’études observationnelles antérieures ont montré des bénéfices en termes de réduction de la mortalité et de décongestion grâce à l’utilisation de Torsémide, l'essai randomisé TRANSFORM-HF montre que le choix du diurétique de l'anse ne fait pas de différence dans le pronostic des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque, du moins en ce qui concerne leur risque de décès ou de réhospitalisation.

Ce résultat montre là encore l’importance de valider toutes nos hypothèses thérapeutiques par des essais cliniques randomisés multicentriques, et de rester toujours très vigilants concernant les résultats d’études observationnelles…

Enfin, ce que l'on peut retenir c'est que les cliniciens doivent probablement se concentrer sur la bonne dose de diurétique de l'anse plutôt que sur l'agent à choisir ou sur l'opportunité de passer de l'un à l'autre. De plus, il est important de souligner l’importance crucial des autres thérapies de l'insuffisance cardiaque dont il a été démontré qu'elles améliorent le pronostic et réduisent la mortalité, qui devront être commencer au plus vite puis titrer selon les recommandations actuelles.

Toute l'actualité de l'AHA 2022