ACC 2023 : l'étude REVIVED-BCIS2 - Effets de la viabilité myocarde, de la récupération fonctionnelle et de la revascularisation percutanée sur les événements cliniques

Auteur :
Dr Antonin Trimaille
Strasbourg

Relecteur : Dr Guillaume Bonnet, New York

En direct de l'ACC 2023

D'après la présentation de Divaka Perera (Londres, Angleterre) : « Effect of Myocardial Viability, Functional Recovery and PCI on Clinical Outcomes in the REVIVED-BCIS2 Trial ».

Messages clés

• Les liens entre viabilité myocardique, récupération fonctionnelle et pronostic des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG altérée d’origine ischémique sont incomplètement élucidés.
• Dans l’étude REVIVED, la revascularisation percutanée n’a pas permis d’améliorer le pronostic ni la FEVG à 6 mois en comparaison avec le traitement médical quel que soit le volume de viabilité myocardique.
• Le volume total de myocarde viable et le volume de séquelle myocardique sont associés au pronostic de ces patients et à la probabilité d’amélioration de la FEVG à 6 mois, quel que soit le traitement.
• Ces résultats challengent le concept d’hibernation myocardique et mettent en évidence le besoin d’aller au-delà de la recherche de viabilité myocardique dans la prise en charge des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG altérée d’origine ischémique.

Introduction

Alors que la revascularisation chirurgicale par pontage aortocoronaire avait démontré dans l’étude STICH un bénéfice sur la mortalité à 10 ans chez les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG altérée d’origine ischémique¹, la récente étude REVIVED avait échoué à démontrer la supériorité de la revascularisation percutanée². Une étude ancillaire de STICH avait montré que la présence d’une viabilité myocardique était associée à une amélioration de la FEVG quel que soit le traitement (revascularisation chirurgicale ou traitement médical) mais que celle-ci n’était pas associée à une amélioration du pronostic des patients et ne permettait pas de prédire la bonne réponse à la revascularisation, remettant ainsi en cause le concept d’hibernation myocardique³.

Cette étude ancillaire de l’étude REVIVED avait pour objectif d’explorer les relations entre viabilité myocardique, récupération fonctionnelle et pronostic des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG altérée d’origine ischémique.

Méthodologie et Résultats

L’étude REVIVED est un essai contrôlé, randomisé, prospectif, multicentrique, en ouvert qui a inclus des patients avec une maladie coronaire pluritronculaire (score BCIS-JS ≥6), une FEVG ≤35 % et une viabilité myocardique sur au moins 4 segments dysfonctionnels prouvée par IRM cardiaque, échographie de stress, scintigraphie myocardique ou PET-scanner. Au total, 700 patients ont été inclus et randomisés dans un groupe angioplastie ou dans un groupe traitement médical optimal.

Dans cette étude ancillaire, la viabilité était spécifiquement étudiée en aveugle par un core lab d’IRM cardiaque et un core lab d’échographie de stress. L’analyse de la cinétique segmentaire et du rehaussement tardif au gadolinium permettait de définir des segments myocardiques normocinétiques, dysfonctionnels avec viabilité et dysfonctionnels sans viabilité. De plus, une séquelle myocardique était recherchée et quantifiée en pourcentage du myocarde. Le critère de jugement principal était le composite de la mortalité toutes causes et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Le critère de jugement secondaire était l’évolution de la FEVG à 6 mois.

Au total, 295 patients du groupe angioplastie et 315 patients du groupe traitement médical ont bénéficié d’une IRM cardiaque ou d’une échographie de stress (Figure 1). Les caractéristiques de base étaient similaires dans les deux groupes à l’inclusion. L’âge médian était de 69 ans et il y avait 12,3 % de femmes. La FEVG moyenne était de 32 %.

Figure 1. Flow-chart de l’étude
Source : présentation de Divaka Perera (Londres, UK), ACC 2023

Dans cette étude, il n’y a pas eu d’association entre le volume de myocarde dysfonctionnel mais viable et le critère de jugement principal (hazard ratio (HR) 0.99, intervalle de confiance à 95 % (CI 95 %) 0.93-1.04, p=0.56) ainsi que l’amélioration de la FEVG à 6 mois. En revanche, il existe une association significative entre le volume total de myocarde viable (myocarde normocinétique + myocarde dysfonctionnel mais viable) et le critère de jugement principal (HR 0.93 CI 0.87 to 1.00, p=0.048), de même que pour le volume de séquelle myocardique (HR 1.18, CI 95% 1.04-1.33, p=0.009).

Alors que le volume de viabilité myocardique et le volume de séquelle ne permettent pas de prédire une meilleure réponse à la revascularisation (Figure 2), le volume total de myocarde viable et le volume de séquelle sont associés à une récupération fonctionnelle (Figure 3).

Figure 2. Réponse au traitement en fonction du volume de viabilité myocardique et de séquelle
Source : présentation de Divaka Perera (Londres, UK), ACC 2023

Figure 3. Récupération fonctionnelle en fonction du volume de viabilité myocardique et de séquelle
Source : présentation de Divaka Perera (Londres, UK), ACC 2023

Enfin, il existe une association significative entre l’amélioration de la FEVG à 6 mois et une diminution du risque de survenue du critère de jugement principal (HR 0.62, CI 95 % 0.41 to 0.95, p=0.029) (Figure 4).

Figure 4. Critère de jugement principal selon l’évolution de la FEVG à 6 mois
Source : présentation de Divaka Perera (Londres, UK), ACC 2023

Conclusions

Dans l’étude REVIVED, la revascularisation percutanée ne permet pas d’améliorer le pronostic des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG altérée d’origine ischémique ni d’améliorer la FEVG à 6 mois en comparaison avec le traitement médical, quel que soit le volume de viabilité myocardique. En revanche, le volume total de myocarde viable et le volume de séquelle myocardique sont associés au pronostic de ces patients et à la probabilité d’amélioration de la FEVG à 6 mois.

Figure clé

Source : présentation de Divaka Perera (Londres, UK), ACC 2023

Références

1. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1607–16.
2. Perera D, Clayton T, O’Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2022;387:1351–60.
3. Panza JA, Ellis AM, Al-Khalidi HR, Holly TA, Berman DS, Oh JK, et al. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2019;381:739–48. 

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