ACC 2023 : l'étude HOST-IDEA : impact d’une stratégie de DAPT raccourcie après angioplastie coronaire avec des stents de dernière génération

Auteur :
Dr Antonin Trimaille
Strasbourg

Relecteur : Dr Guillaume Bonnet, New York

En direct de l'ACC 2023

D'après la présentation de Hyo-Soo Kim (Séoul, Corée du Sud) : « Comparison Of 3-month Versus 12-month Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Intervention Using The Contemporary Drug-eluting Stents With Ultrathin Struts And Advanced Polymer Technology: The HOST-IDEA Randomized Clinical Trial »

Messages clés

• Les stents actifs de 3^ème génération à mailles ultrafines avec une technologie de polymère avancée réduisent le risque thrombotique et pourraient permettre un raccourcissement de la durée de la bithérapie anti-agrégante plaquettaire (DAPT)
• Dans l’étude HOST-IDEA, une DAPT de 3 à 6 mois après PCI pour une autre indication qu’un STEMI est non inférieure à une DAPT de 12 mois sur un critère associant des événements ischémiques et hémorragiques
• Aucune différence significative n’est observée entre les deux groupes sur les critères de jugement ischémiques ou hémorragiques pris isolément, ainsi que dans l’ensemble des sous-groupes analysés

Introduction

Les guidelines européennes et américaines recommandent actuellement une bithérapie anti-agrégante plaquettaire (DAPT) après une intervention coronaire percutanée (PCI) pendant 6 mois dans le cadre d’un syndrome coronaire chronique et pendant 12 mois après un syndrome coronaire aigu^1,2.

La DAPT expose cependant à une augmentation du risque hémorragique et plusieurs études ont exploré des stratégies de DAPT de durée raccourcie. Les stents actifs de 3^ème génération à mailles ultrafines avec une technologie de polymère avancée, comme le stent Orsiro (Biotronik®) et le stent Coroflex ISAR (B. Braun Melsungen AG®), sont, en théorie, associés à un risque de complication thrombotique diminué et pourraient permettre de raccourcir la durée de la DAPT.

L’étude HOST-IDEA avait ainsi pour objectif de comparer une durée de DAPT de 3 à 6 mois avec une durée de 12 mois chez des patients bénéficiant d’une PCI avec un stent Orsiro ou Coroflex ISAR pour une autre indication qu’un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI).

Méthodologie et Résultats

L’étude HOST-IDEA est un essai de non-infériorité, contrôlé, randomisé, multicentrique, en ouvert. Les critères d’inclusion étaient un âge ≥ 19 ans et la présence d’une lésion coronaire traitée par PCI avec implantation d’un stent Orsiro ou d’un stent Coroflex ISAR.

Les principaux critères d’exclusion étaient la présence d’un critère de haut risque ischémique (STEMI, choc cardiogénique, insuffisance cardiaque sévère, antécédent de resténose, antécédent d’infarctus du myocarde ou de thrombose de stent malgré un traitement antithrombotique adapté), impossibilité de suivre toute la durée de la DAPT (en raison d’une chirurgie programmée dans les 3 mois par exemple), une indication d’anticoagulation (fibrillation atriale, maladie veineuse thromboembolique, valvulopathie), un haut risque hémorragique, une grossesse et une contre-indication, ou une allergie à certains antithrombotiques.

Après inclusion, les patients étaient randomisés dans un groupe DAPT 3 à 6 mois ou dans un groupe DAPT 12 mois. Le choix des médicaments antithrombotiques utilisés était laissé à la discrétion des équipes médicales prenant en charge les patients.

Le critère de jugement principal était le composite de la mortalité cardiovasculaire, d’un infarctus du myocarde au dépend de l’artère revascularisée, d’une revascularisation de l’artère traitée initialement, d’une thrombose de stent ou d’un saignement majeur (BARC 3 à 5) à 12 mois.

Au total, 2 013 patients provenant de 37 centres en Corée du Sud ont été inclus et randomisés dans le groupe DAPT 3 à 6 mois (n = 1002) et dans le groupe DAPT 12 mois (n = 1011). Les caractéristiques de base des patients étaient similaires à l’inclusion, avec un âge moyen de 65 ans et 74 % d’hommes. Il faut noter que 45 % des patients inclus avaient un syndrome coronaire chronique et 5 5% un SCA, dont 35 % d’angor instable et 20 % de NSTEMI.

Les caractéristiques procédurales étaient également similaires entre les deux groupes, avec une majorité de patients monotronculaires (48 %), un nombre moyen de stents implantés de 1,6 et une majorité de stents Orsiro (72 %).

Dans le groupe DAPT 3 à 6 mois, la durée médiane de la DAPT a été de 100 jours, alors qu’elle a été de 360 jours dans le groupe DAPT 12 mois. La combinaison la plus fréquemment utilisée pour la DAPT a été l’aspirine avec le clopidogrel (89 %).

Concernant le critère de jugement principal, la non-infériorité est atteinte pour la DAPT 3 à 6 mois en comparaison à la DAPT 12 mois (hazard ratio (HR) 0,93, intervalle de confiance à 95 % (CI 95 %) 0.60-1.45, p pour la non-infériorité < 0.001) (Figure 1).

Figure 1 : courbes de survie du critère de jugement principal pour les groupes DAPT 3 à 6 mois et DAPT 12 mois
Source : présentation de Hyo-Soo Kim - ACC 2023

Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes sur le critère de récidive sur l’artère revascularisée responsable d’un décès, d’un infarctus du myocarde ou d’une revascularisation urgente, ni sur le critère de saignement majeur (Figure 2).

Figure 2 : courbes de survie des critères récidive sur l’artère revascularisée et saignement majeur
Source : présentation de Hyo-Soo Kim - ACC 2023

Il n’existe pas non plus de différence entre les deux groupes pour l’ensemble des sous-groupes analysés (Figure 3).

Figure 3 : analyse en sous-groupes
Source : présentation de Hyo-Soo Kim - ACC 2023

Enfin, il faut souligner qu’on ne note pas de différence entre les deux groupes si on analyse uniquement le sous-groupe de patients traités par clopidogrel (près de 90 % de la population de l’étude).

Dans le sous-groupe de patients traités par les autres inhibiteurs de P2Y12 (ticagrélor et prasugrel), représentant environ 10 % des patients inclus, on n’observe pas de différence en termes d’événements ischémiques, mais une tendance non significative d’une baisse des événements hémorragiques dans le groupe DAPT 3 à 6 mois.

Conclusion

Dans cette étude portant sur des patients bénéficiant d’une PCI avec des stents actifs de 3^ème génération à mailles ultrafines pour une autre indication qu’un STEMI, une DAPT de 3 à 6 mois est non inférieure à une DAPT de 12 mois sur un critère associant des événements ischémiques et hémorragiques.

Références

1. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213–60.
2. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Circulation 2016;134:e123-155.

Toute l'actualité de l'ACC 2023