ACC 2023 : l'étude CAMEO-DAPA : impact de la dapagliflozine sur les paramètres hémodynamiques de patients avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée

Auteur :
Dr Antonin Trimaille
Strasbourg

 Relecteur : Dr Guillaume Bonnet, New York

En direct de l'ACC 2023

D'après la présentation de Barry A. Borlaug (Rochester, USA) : « Evaluation Of The Mechanism Of Benefit For Dapagliflozin In HFpEF: An Invasive Hemodynamic Randomized Trial »

Messages clés

• Les inhibiteurs de SGLT2 font partie de l’arsenal thérapeutique de l’HFpEF mais leur mécanisme d’action reste incomplètement compris
• L’étude CAMEO-DAPA avait pour objectif d’analyser l’impact de la dapagliflozine sur les pressions de remplissage ventriculaires gauches au repos et à l’effort chez des patients avec HFpEF
• Le traitement par dapagliflozine pendant 24 semaines a permis une réduction significative de la Pression capillaire (Pcap) au repos et à l’exercice en comparaison au placebo
• La dapagliflozine a aussi permis une réduction de la pression de l’oreillette droite et de la pression artérielle pulmonaire moyenne à l’effort, ainsi qu’une diminution du poids corporel et du volume plasmatique
• Il a été observé une corrélation significative entre la perte de poids, et dans une moindre mesure la diminution du volume plasmatique, et la diminution de la Pcap
• Cette étude apporte de nouvelles données hémodynamiques dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques des inhibiteurs de SGLT2 dans l’HFpEF

Introduction

Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) ont montré leur efficacité dans la réduction du risque de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée (HFpEF) dans les études EMPEROR-Preserved et DELIVER ^(1,2). Néanmoins, leur mécanisme d’action dans cette pathologie reste incomplètement compris. L’élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauches au repos et à l’effort est une des caractéristiques physiopathologiques principales de l’HFpEF. L’objectif de l’étude CAMEO-DAPA est d’analyser l’impact de la dapagliflozine sur les pressions de remplissage ventriculaires gauches au repos et à l’effort chez des patients avec HFpEF.

Méthodologies et résultats

L’étude CAMEO-DAPA est un essai contrôlé, randomisé, monocentrique et en double aveugle. Les patients éligibles étaient ceux avec une HFpEF (FEVG ≥50 %) en classe NYHA 2 ou 3 et avec une pression capillaire pulmonaire (Pcap) ≥25 mmHg à l’effort. Les critères d’exclusion étaient la présence d’un diabète de type 1, une cardiomyopathie, une maladie péricardique, une autre cause de dyspnée ou une insuffisance cardiaque non liée à l’HFpEF. Après inclusion, les patients étaient randomisés dans un bras dapagliflozine 10 mg/jour ou dans un bras placebo pour une durée de 24 semaines. Les patients bénéficiaient à l’inclusion et après 24 semaines de traitement d’une évaluation hémodynamique invasive au repos et à l’effort permettant de mesurer la Pcap, la pression de l’oreillette droite (POD), la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm), ainsi que, via un prélèvement sanguin per cathétérisme, le volume sanguin total, le volume plasmatique et le volume des globules rouges. Le critère de jugement principal était l’évolution de la Pcap mesurée par cathétérisme cardiaque en fin d’expiration, moyennée sur 3 battements, au repos et à l’effort, après 24 semaines de traitement.

Au total, 43 patients ont été inclus et randomisés dans le groupe Dapagliflozine (n=23) et dans le groupe placebo (n=20) (Figure 1).

Résultats

Figure 1. Flow-chart de l’étude.

Source : présentation de Barry A. Borlaug (Rochester, États-Unis) à l'ACC 2023

Les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes avec un âge moyen de 67 ans, près de deux tiers de femmes, un IMC moyen de 34 kg/m2. Le NT-pro-BNP médian était de 235 pg/mL dans le groupe dapagliflozine et de 118 pg/mL dans le groupe placebo.

Entre l’inclusion et 24 semaines, le traitement par dapagliflozine a permis une réduction de la Pcap plus importante que le placebo, aussi bien au repos (-3.5 mmHg, intervalle de confiance à 95 % (CI 95 %) -6.7 à -0.4, p=0.029) qu’à l’effort (-6.1 mmHg, 95% CI -11.2 à -1.0, p=0.019) (Figure 2).

Figure 2. Évolution de la Pcap entre l’inclusion et la 24^ème semaine au repos et à l’effort dans le groupe Dapagliflozine et dans le groupe placebo.

Source : présentation de Barry A. Borlaug (Rochester, États-Unis) à l'ACC 2023

Au repos, il existe une tendance non significative pour une diminution de la POD dans le groupe dapagliflozine (-1.9 mmHg, CI95% -4.1 à 0.2 mmHg, p=0.077), alors qu’aucune différence n’a été observée pour l’évolution de la PAPm (-2.8 mmHg, CI95 % -6.6 à 1.0 mmHg, p=0.14).

À l’effort, la dapagliflozine est associée à une diminution significative de la POD (-4.2 mmHg, CI95 % -7.3 à -1.0, p=0.010) et de la PAPm (-5.9 mmHg, CI95 % -10.9 à -0.9, p=0.022).

Comme dans les précédentes études sur les inhibiteurs de SGLT2, la dapagliflozine a été associée à une perte de poids de 3,5 kg. Alors qu’aucune différence entre les deux groupes n’est notée pour le volume sanguin total et le volume des globules rouges, les patients du groupe dapagliflozine ont connu une réduction significative de leur volume plasmatique (-285 mL, CI95 % -510 à -60 mL, p=0.015).

Il existait une corrélation significative entre la perte de poids et la diminution de la Pcap au repos (r=0.51, p=0.001) comme à l’effort (r=0.43, p=0.009) (Figure 3).

Figure 3. Corrélation entre la perte de poids et la diminution de la Pcap au repos et à l’effort.

Source : présentation de Barry A. Borlaug (Rochester, États-Unis) à l'ACC 2023

En revanche, cette corrélation est moins forte entre la diminution du volume plasmatique et la diminution de la Pcap au repos (r=0.29, p=0.08) et à l’effort (r=0.34, p=0.04).

Conclusion

Dans cette étude, un traitement par dapagliflozine pendant 24 semaines a permis une réduction significative de la Pcap au repos et à l’exercice en comparaison au placebo chez des patients avec HFpEF. La dapagliflozine a également permis une réduction de la POD et de la PAPm à l’effort, ainsi qu’une diminution du poids corporel et du volume plasmatique. Il existe de plus une corrélation significative entre la perte de poids et la diminution de la Pcap.

Figure clé

Figure clé : Évolution de la Pcap entre l’inclusion et la 24^ème semaine au repos et à l’effort dans le groupe dapagliflozine et dans le groupe placebo.

Source : présentation de Barry A. Borlaug (Rochester, États-Unis) à l'ACC 2023

Référence

1. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2021 Aug 27;0(0):null.
2. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089–98. 

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