ACC 2023 : l'essai CLEAR - L'acide bempédoïque une alternative efficace chez des patients à haut risque CV et intolérants aux statines

D’après la présentation de Dharam J. Kumbhani (Dallas, États-Unis) : "Bempedoic Acid And Cardiovascular Outcomes In Statin Intolerant Patients At High Cardiovascular Risk"

Messages clés

• L'acide bempédoïque est une prodrogue inhibitrice de l’ATP citrate lyase, qui diminue le LDL cholestérol en agissant en amont des statines dans le métabolisme des lipides.
• Dans l’essai CLEAR, l’acide bempédoïque diminue le LDLc de 21 % chez des patients à haut risque cardiovasculaire intolérants aux statines, avec une bonne tolérance globale (légère augmentation des crises de gouttes).
• Cette baisse se traduit par une diminution des événements cardiovasculaire de 13 % à 5 ans

Contexte

L’élévation du LDL cholestérol est clairement associée à un excès d’événements cardiovasculaires et de mortalité. Le traitement hypolipémiant par statine a largement démontré son efficacité dans la baisse du LDL cholestérol et la prévention cardiovasculaire, mais son utilisation se heurte à des problèmes de tolérance notamment musculaire, limitant son utilisation dans la population à risque.

L'acide bempédoïque, une prodrogue inhibitrice de l’ATP citrate lyase sélectivement métabolisée dans le foie (figure 1), réduit le taux de LDLc avec une faible incidence d'événements indésirables musculaires. L’objectif de l’essai CLEAR est de démontrer sa capacité à prévenir les événements cardiovasculaires dans une population à haut risque intolérante aux statines. 

Figure 1. Mécanisme d’action simplifié de l’acide Bempédoïque comparé aux statines. ACL : ATP Citrate Lyase

Source : présentation de Dharam J. Kumbhani (Dallas, États-Unis) à l'ACC 2023

Méthodes

Cet essai a inclus des patients de 18 à 85 ans en prévention secondaire, ou en prévention primaire à haut risque, avec un LDc supérieur à 1g/l à baseline. Les patients prenant une statine en dessous de la dose minimale recommandée pouvaient être inclus, les autres traitements hypolipémiants étaient permis. 

Il a randomisé en double aveugle les patients entre placebo et acide bempédoïque par voie orale, 180 mg par jour. Le critère d'évaluation principal était un composite du décès de causes cardiovasculaires, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal ou la revascularisation coronaire.

Résultats

Au total, 13 970 patients ont été randomisés avec une durée médiane du suivi de 40,6 mois. Les caractéristiques de la population sont rappelées tableau 1.

Le taux moyen de cholestérol LDL au départ était de 1,39 g/l dans les deux groupes. Après 6 mois, la réduction du LDLc était significativement plus importante de 21,1 % avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo (- 0.29 g/l). Le taux moyen de hsCRP était également significativement abaissé par l’acide bempédoïque (figure 2).

L'incidence du critère composite principal était significativement plus faible avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo, de même que sur les critères secondaires mis à part les accidents vasculaires cérébraux, les décès d'origine cardiovasculaire et sur les décès toutes causes confondues (Tableau 2). Cet effet était homogène dans tous les sous groupes.

L'incidence des douleurs musculaires et de l’arrêt du traitement pour effets secondaires était similaire dans les 2 groupes. L’incidence des crises de gouttes et des lithiases était plus élevée avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo (3,1 % contre 2,1 % et 2,2 % contre 1,2 %, respectivement), de même que l'incidence des petites augmentations des taux de créatinine sérique, d'acide urique et d'enzymes hépatiques.

Tableau 1 : Caractéristiques principales de la population

Source : présentation de Dharam J. Kumbhani (Dallas, États-Unis) à l'ACC 2023

Figure 2. Comparaison de la baisse de LDLc et hsCRP dans les 2 groupes. 

Source : présentation de Dharam J. Kumbhani (Dallas, États-Unis) à l'ACC 2023 

Tableau 2. Comparaison de la survenue des événements cardiovasculaires et de la mortalité dans les 2 groupes (critères primaire et secondaires d’efficacité).

Source : présentation de Dharam J. Kumbhani (Dallas, États-Unis) à l'ACC 2023

Conclusion

Chez les patients intolérants aux statines, le traitement par l'acide bempédoïque a été associé à un risque plus faible d'événements cardiovasculaires majeurs (décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal ou revascularisation coronaire). La baisse significative du LDLc n’était pas associée à un surrisque de symptômes musculaires ou d’arrêt du traitement versus le bras placebo.
 

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