PACMAN AMI : l’ajout précoce d’anti-PCSK9 en post-infarctus immédiat semble efficace sur la réduction et la stabilisation de la plaque d’athérome

Mis à jour le jeudi 14 avril 2022
dans

D'après la présentation de L. Raber (Bern, Suisse) durant l'ACC 2022

Orianne Weizman

Auteur :
Dr Orianne Weizman
Nancy

Guillaume Bonnet

Relecture :
Dr Guillaume Bonnet
Bordeaux

 

En direct de l'ACC 2022

D'après la session du 03/04/2022 de Lorenz Raber et Al, Department of Cardiology, Inselspital, Bern University Hospital, Suisse - “Effects Of Alirocumab On Coronary Atherosclerosis Assessed By Serial Multimodality Intracoronary Imaging In Patients With Acute Myocardial Infarction: A Double-blind, Placebo-controlled, Randomized Trial (PACMAN AMI)

Publication simultanée dans le JAMA

ACC 2022

Contexte

Le traitement par statines forte dose est maintenant la référence en prévention secondaire après un infarctus du myocarde pour favoriser la régression de l'athérosclérose coronaire1. Les inhibiteurs de la pro-protéine convertase subtilisine kexin de type 9 (anti-PCSK9) entraînent une réduction supplémentaire du LDL cholestérol lorsqu'ils sont ajoutés aux statines, ce qui est utile chez les patients qui n’atteignent pas leur objectif de LDLc sous statines seules2,3.

Jusqu’ici, les effets de l'Alirocumab (un anti-PCSK9) sur la composition de la plaque d’athérome (chape fibreuse et dépôts de cholestérol) sont très peu connus. Pour rappel, les plaques coronaires susceptibles de se rompre et de provoquer des événements cardiaques indésirables se caractérisent par une charge de plaque importante, une forte teneur en lipides et une fine chape fibreuse.

Cette étude a visé à étudier l’impact de l’Alirocumab sur les plaques d’athérome coronaire évaluées par imagerie intra-coronaire chez les patients ayant présenté un infarctus du myocarde.

Méthodes

PACMAN-AMI est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, et contrôlé par placebo. Les patients ayant présenté un infarctus du myocarde ont été randomisés, en 2020-2021, entre un traitement bihebdomadaire par Alirocumab (150 mg, injection sous-cutanée) et un traitement par placebo, initié moins de 24 heures après l’angioplastie primaire de la lésion coupable, associé à un traitement par statine forte dose (Rosuvastatine 20 mg/jour).

Trois examens d’imagerie endocoronaire ont été réalisés immédiatement après le traitement de la lésion et à 1 an : une échographie endocoronaire (IVUS), une spectroscopie infrarouge et une tomographie par cohérence optique (OCT) dans les deux autres artères coronaires non infarcies. L’artère coupable de l’infarctus n’était pas évaluée par ces trois examens (Figure 1).

Le critère de jugement principal était la variation du pourcentage de volume d'athérome mesuré en IVUS à 1 an. Les deux critères de jugement secondaires étaient l’évolution de l'indice maximal de charge lipidique dans les 4 mm mesuré en spectroscopie infrarouge et de l'épaisseur minimale de la chape fibreuse en OCT à 1 an.

Figure 1 : Critères d’inclusion et déroulement de l’essai PACMAN-AMI

Figure 1 : Critères d’inclusion et déroulement de l’essai PACMAN-AMI.

Résultats

300 patients ont été inclus (âge moyen 58,5 ans, 81,3 % d’hommes), dont 265 patients ont pu bénéficier des trois examens d'imagerie pour l'analyse de 537 artères. Le pourcentage de volume d’athérome en IVUS, a diminué significativement sous Alirocumab (- 2,12 %) versus placebo (- 0,92 % ; différence -1,21 [IC 95 % - 1.77 ; - 0.65], p <0.001) (Figure 2).

La réduction de l’indice maximal de charge lipidique mesuré en spectroscopie infrarouge était plus importante sous Alirocumab (- 79,4) versus placebo (- 37,6 ; différence - 41,2[IC 95 % : - 70,6 ; - 11,9], p = 0.006).

L’épaisseur minimale de la chape fibreuse mesurée en OCT était plus importante sous Alirocumab (62,67 μm) que sous placebo (33,19 μm ; différence 29,61 [IC 95 % : 11,78 – 47,45] ; p = 0.001).

Aucun évènement indésirable n’a été rapporté en lien avec les tests d’imagerie endocoronaire.

L’injection d’Alirocumab était bien tolérée (6,4 % de réactions au site d’injection, 3,4 % de réactions allergiques) sans différence sur les critères de sécurité entre les 2 groupes.

Figure 2 : Évolution du pourcentage de volume d’athérome mesuré en IVUS sous statine forte dose associées à l’Alirocumab (jaune) ou au placebo (bleu).

Figure 2 : Évolution du pourcentage de volume d’athérome mesuré en IVUS sous statine forte dose associées à l’Alirocumab (jaune) ou au placebo (bleu).

Conclusion

Cet essai multicentrique randomisé en double aveugle a montré que l'Alirocumab initié dans les 24h de l’angioplastie primaire au cours d’un infarctus du myocarde, en plus d'un traitement par statine forte dose, a permis une diminution de l’athérosclérose coronaire sur trois paramètres d’imagerie endocoronaire reflétant la vulnérabilité de la plaque. Ces résultats sont cohérents avec ceux de l’essai GLAGOV ayant étudié l’effet de l’Evolocumab (un autre antiPSCK9) en plus des statines, sur la progression de l’athérome coronaire chez des patients présentant une maladie coronaire stable4

Commentaire de l’expert

PACMAN-AMI apporte des informations physiopathologiques et fonctionnelles clés en post-infarctus, en faveur d’une « stabilisation » de la plaque d’athérome sous anti-PCSK9 en prévention secondaire post-infarctus.

Cependant, cette étude n’était pas conçue pour évaluer les évènements cardiovasculaires ou de la mortalité toute cause. L’imagerie endocoronaire est seulement un critère intermédiaire.

Face au faible nombre de patients inclus (300 patients), à une durée de suivi limité à un an, et l’utilisation d’un critère intermédiaire, d’autres essais évaluant directement les évènements cardiovasculaires majeurs sont nécessaires afin d’étudier les effets cliniques de la bithérapie hypolipémiante post infarctus comprenant des anti-PSCK9.

Références

  1. Wilson PWF, Polonsky TS, Miedema MD, Khera A, Kosinski AS, Kuvin JT. Systematic Review for the 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1144–61.
  2. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, Bergeron J, Luc G, Averna M, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1489–99.
  3. Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Brégeault M-F, Dalby AJ, et al. Effect of Alirocumab on Mortality After Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2019 Jul 9;140(2):103–12.
  4. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJP, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Dec 13;316(22):2373–84.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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