DIAMOND : le Patiromer pour le traitement de l’hyperkaliémie chez les patients IC à FEVG altérée recevant un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone

Mis à jour le jeudi 14 avril 2022
dans

D'après la présentation de J. Butler (Texas, États-Unis) durant l'ACC 2022

Charles Fauvel

Auteur :
Dr Charles Fauvel
Rouen

Guillaume Bonnet

Relecture :
Dr Guillaume Bonnet
Bordeaux

 

En direct de l'ACC 2022

"DIAMOND Trial: patiromer for the management of hyperkalemia in subjects receiving renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor medications for heart failure with reduced ejection fractionJ. Butler, Texas, United States, Late Breaking Trials, ACC 2022

ACC 2022

Messages clés

  • Le Patiromer est un traitement déjà connu comme étant efficace pour diminuer les épisodes d’hyperkaliémie chez les patients insuffisants rénaux chroniques.
  • L'étude DIAMOND a été designée pour déterminer si ce traitement était efficace pour réduire les épisodes d’hyperkaliémie chez les patients insuffisants cardiaque (IC) à FEVG altérée aux antécédents d’hyperkaliémie sous bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone.
  • L’étude DIAMOND montre que, contrôlée contre placebo, le Patiromer permet de :
    • diminuer significativement la kaliémie au cours du temps
    • diminuer significativement l’incidence des épisodes d’hyperkaliémie
    • améliorer la titration des traitements hyperkaliémiants comme les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoides
  • Le faible recrutement de patient lié à la pandémie de COVID19 n’a pas permis d’étudier le critère de jugement principal initial à savoir la réduction des évènements cardiovasculaires.

Contexte

Les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes du récepteur de type 2 de l’angiotensine (ARA2) ou sacubitril/valsartan, sont les traitements de première ligne recommandés en cas d’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (IC-FER)1. Ils ont montré leur efficacité sur la réduction des symptômes et hospitalisations pour IC ainsi que sur la réduction de la mortalité toute cause1.

Néanmoins, ces traitements sont associés à un sur-risque d’hyperkaliémie, particulièrement chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux chroniques et/ou diabétiques. Cela a pour conséquence une sous-prescription de ces traitements, d’autant plus lorsque l’on cherche à les associer avec un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoides (ARM).

Le Patiromer, nouvel agent hypokaliémiant, a déjà prouvé son efficacité et sa bonne tolérance pour traiter l’hyperkaliémie chez les patients insuffisants rénaux chronique recevant des bloqueurs du SRAA2.

L’étude DIAMOND a été initialement désignée pour évaluer si l’utilisation du Patiromer chez les patients IC-FER avec antécédents d’hyperkaliémie secondaire aux bloqueurs du SRAA pouvait simultanément contrôler la kaliémie, permettre l’optimisation du traitement par bloqueurs du SRAA et ainsi réduire les évènements cardiovasculaires.

Design de l'étude

L’étude DIAMOND est un essai clinique multicentrique (389 sites dans 21 pays), randomisé, contrôlé. Après une période de run-in en simple aveugle de 12 semaines où était initié le Patiromer (en parallèle d’une optimisation du traitement par bloqueurs du SRAA et ajout ou optimisation par ARM), les patients étaient randomisés entre : poursuite du Patiromer versus arrêt du patiromer remplacé par un placebo (période de double aveugle) (Figure 1).

Pour être inclus, les patients devaient être en classe fonctionnelle NYHA II-IV, avec une FEVG ≤ 40 %, sous traitement béta-bloquants (ou intolérance prouvée), avec un débit de filtration glomérulaire ≥ 30 mL/min/1,73 m2.

L’hyperkaliémie était définie par une kaliémie > 5.0 mmol/L au screening chez des patients recevant un bloqueur du SRAA ou une normokaliémie à l’inclusion, mais avec un antécédent d’hyperkaliémie documenté sous bloqueurs du SRAA dans l’année ayant conduit à une diminution ou interruption de ce traitement.

Les critères d’exclusions étaient les suivants : décompensation aiguë d’IC, pression artérielle systolique < 90 mmHg ou hypotension symptomatique, évènement cardiovasculaire majeur dans les 4 semaines précédant l’inclusion.

Il est important de souligner que le critère de jugement principal, initialement le délai jusqu’à un évènement ou hospitalisation d’origine cardiovasculaire, a dû être modifié en conséquence de la pandémie COVID19 et d’un trop faible recrutement.

Ainsi, le critère de jugement principal final était le changement moyen dans la kaliémie entre l’inclusion et la fin de l’étude.

Les critères de jugement secondaires étaient les épisodes d’hyperkaliémie (kaliémie > 5.5 mmol/L), la diminution de la dose d’ARM en deçà d’une dose cible de 50 mg, les épisodes d’hyperkaliémie rapportés par les investigateurs et enfin les évènements cardiovasculaires secondaires à l’hyperkaliémie.

Figure 1. Design de l’étude DIAMOND

Résultats

Dans cette étude, 878 patients randomisés entre Patiromer (n = 439, dont 380 ont complété l’étude) et Placebo (n=439, dont 367 ont complété l’étude).

L’âge moyen était de 67 ± 10 ans dans les deux groupes, avec une FEVG moyenne de 33,5 %, une majorité d’hommes et plus de 50 % des patients en classe fonctionnelle NYHA II.

Le débit de filtration glomérulaire moyen était de 62,6 ± 22,6 mL/min/1,73 m2 et la kaliémie de 4,6 ± 0.3 mmol/L à l’inclusion dans le groupe Patiromer (comparable avec celui du groupe placebo).

Dans la grande majorité des cas, les patients étaient sous béta-bloquants (97,7 % et 96,6 % dans les groupes Patiromer et placebo, respectivement). Les IEC, ARA2 et sacubitril/valsartan étaient respectivement présent dans 56,5 %, 28,9 % et 15 % des cas dans le groupe Patiromer (proportion comparable dans le groupe placebo).

Concernant le critère de jugement principal, la kaliémie était significativement plus basse à la fin de l’étude dans le groupe Patiromer versus le groupe placebo (-0.10 mmol/L, p < 0.001, Figure 2). Ce résultat était consistant, quel que soit le sous-groupe considéré.

Figure 2. Résultats sur le critère de jugement principal

Concernant les critères de jugement secondaires, on notait significativement moins d’épisodes d’hyperkaliémie et moins de réduction de dose d’ARM dans le groupe Patiromer que dans le groupe placebo (Figure 3).

Figure 3. Résultats sur les critères de jugements secondaires :
A. Délai jusqu’à une hyperkaliémie > 5.5 mmol/L, B. Délai jusqu’à une diminution des ARM < 50 mg, C. Récurrence des hyperkaliémie, D. Evènements liés à l’hyperkaliémie. 

Conclusion

L’étude DIAMOND montre que le Patiromer permet de maintenir une kaliémie significativement plus basse chez des patients IC-FER, avec antécédents d’hyperkaliémie et recevant un traitement par bloqueur du SRAA.

Ce traitement était aussi associé à significativement moins d’épisodes d’hyperkaliémie et moins d’interruption d’un traitement par ARM. 

Commentaires de l'expert

  • L’hyperkaliémie peut limiter en pratique la titration jusqu’à une dose maximale de la « chimiothérapie » de l’insuffisance cardiaque sévère. Il peut paraitre intéressant d’utiliser des traitements hypokaliémiants afin d’optimiser au mieux les bloqueurs du SRAA, même chez des patients avec fonction rénale normale.
  • Nous pouvons noter que la population d’étude présente une fonction rénale conservée (DFG aux alentours de 62 mL/min/1.73 m2), une proportion faible (15 % des patients) traitée par Entresto. Il semble y avoir une marge d’optimisation thérapeutique dans cette population d’étude.
  • Ces résultats prometteurs dans le contexte d’une étude négative sur le critère initial « solide » (évènement cardio-vasculaire), avec un recul à un an, doivent être renforcés par d’autres travaux, étudiant notamment des critères cliniques.

Références

  1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27;ehab368.
  2. Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, et al. Patiromer in Patients with Kidney Disease and Hyperkalemia Receiving RAAS Inhibitors. New England Journal of Medicine. 2015 Jan 15;372(3):211–21.

 

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