LAAOS III : en cas d'antécédent de FA, la fermeture de l’auricule gauche pendant une chirurgie cardiaque réduit le risque d’AVC ou d’embolie systémique

Mis à jour le jeudi 20 mai 2021
dans
Orianne Weizman

Auteur :
Orianne Weizman
Nancy

A.A. Hagège

Relecture :
Pr Albert Hagège
Paris

ACC21 sur Cardio-online
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D'après la présentation de Richard Whitlock et al. (Hamilton, Canada) : "The left atrial appendage occlusion study (LAAOS) III".

Contexte

Alors que la fermeture de l’auricule gauche est une technique encore débattue pour la réduction du risque d’AVC chez les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque, aucune preuve n’a encore été apportée de manière formelle pour appuyer ce bénéfice dans un essai contrôlé randomisé. Deux essais sur petits effectifs ont étudié l’intérêt de la fermeture chirurgicale de l’auricule gauche mais avaient exclu les patients porteurs d’une valvulopathie, qui représentent pourtant la moitié des patients en fibrillation atriale (FA) référés pour une chirurgie cardiaque.

Méthodes

L’étude LAAOS III a cherché à déterminer si la fermeture de l’auricule gauche permettait de diminuer le risque d’AVC ischémique et d’embolie non cérébrale parmi les patients avec un antécédent de fibrillation atriale ou flutter (et score CHADS VASC ≥ 2) qui bénéficient d’une chirurgie cardiaque pour une autre indication, comparé au traitement standard habituel (notamment l’anticoagulation). Tous les patients bénéficiaient d’un traitement anti-thrombotique en accord avec les recommandations (les patients du groupe fermeture de l’auricule gauche ne stoppaient pas leur traitement anticoagulant). Les patients, l’équipe de recherche et l’équipe thérapeutique (hors chirurgien) étaient en aveugle du traitement effectué. Le critère de jugement principal était un critère composite comprenant les AVC ischémiques ou embolies systémiques non cérébrales à la fin du suivi estimé à 4 ans. Le critère de sécurité choisi était la survenue d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque (décrites comme en hausse après fermeture chirurgicale de l’auricule dans la littérature).

Résultats

4800 patients environ étaient inclus dans 133 centres de 31 pays avec un suivi médian de 3 ans (âge moyen 71 ans, 67% d’hommes). Le score CHADS VASC moyen était de 4,2, comparable dans les 2 groupes. Parmi les gestes chirurgicaux réalisés, on comptait 20% de pontages aorto-coronaires isolés et 65% environ de chirurgie sur au moins une valve. La fermeture de l’auricule gauche augmentait légèrement la durée de circulation extra corporelle et de clampage aortique, sans différence sur la mortalité à 30 jours. À 3,8 ans, la fermeture chirurgicale de l’auricule gauche a permis une diminution significative du nombre d’AVC ischémique ou embolie systémique (HR 0.67 [95% CI 0.53-0.85], p =0.001), grâce à un effet prédominant après les 30 premiers jours postopératoires (Figure 1 et 2). On n’observait pas d’augmentation des hospitalisations pour insuffisance cardiaque ni des saignements péri-opératoires dans le groupe fermeture de l’auricule par rapport au groupe contrôle. Les analyses en sous-groupes montraient des résultats similaires quelque soit le sous-groupe (l’âge, le sexe, le score CHADS VASC par exemple).

Conclusions

Cette étude pivot sur la fermeture chirurgicale de l’auricule gauche chez les patients opérés d’une chirurgie cardiaque avec un antécédent de FA ou flutter permettrait de diminuer le nombre d’AVC et d’embolies systémiques à long terme, surtout au-delà de la période critique des 30 premiers jours postopératoires. Cet effet se cumule avec le bénéfice de l’anticoagulation curative sur la réduction du risque d’AVC ischémique ou d’embolie systémique.

 

Figure 1

 

 

 

Figure 2

 

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