TRIGISTRY - Choix du moment de l'intervention chez les patients présentant une régurgitation tricuspide sévère
Auteur :
Corentin Bourg
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Rennes
Relecteur :
Guillaume Bonnet
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Pessac
En direct de l'ESC Congress 2023
D'après la présentation de Julien Dreyfus (Saint-Denis, France) : "Timing of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation"
Lien vers l’article : TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation
Le message clé
La survie à 2 ans est meilleure de façon certaine chez les patients bénéficiant d’une procédure (chirurgie ou intervention percutanée) si leur TRI-SCORE est faible (≤ 3) ou dans une moindre mesure si leur TRI-SCORE est intermédiaire (4-5) en comparaison au traitement médical. Tandis que la survie était similaire, quel que soit le groupe de traitement, dans la catégorie TRI-SCORE élevé.
Introduction
La fuite tricuspide ou insuffisance tricuspide (IT), auparavant négligée, est désormais qualifiée de problématique de santé publique.
Cette valvulopathie a une prévalence croissante avec l’âge, et son pronostic est grevé d’une mortalité importante (jusqu’à 40 %) en cas d’IT sévère1,2.
La chirurgie exclusive de la valve tricuspide est rare, la plupart des patients bénéficiant d'un traitement médical optimisé seul. Les preuves du bénéfice de la correction chirurgicale de la valve tricuspide restent limitées. Actuellement, la majorité des corrections des insuffisances tricuspides est réalisée par voie percutanée, une alternative moins invasive à la chirurgie. Malgré ses effets positifs sur la qualité de vie des patients, l'essai TRILUMINATE3 n'a pas montré de différence dans la survie à un an.
Lors de la sélection des patients, il est crucial de considérer leur présentation clinique initiale, un facteur déterminant majeur pour le pronostic post-chirurgical. Actuellement, ce pronostic est assombri par une forte mortalité intra-hospitalière et une mauvaise survie, principalement parce que la procédure est réalisée à un stade avancé de la maladie.
Le score TRI-SCORE développé par Dreyfus4 est basé sur des critères clinico-biologiques, et permet d’estimer la mortalité hospitalière chez les patients subissant une chirurgie tricuspide isolée.
L’objectif de cette étude est d’évaluer si le bénéfice d'une intervention et sa modalité varient en fonction du stade de la maladie de la valve tricuspide, tel qu'évalué à l'aide du TRI-SCORE.
Principe de l'étude, méthodologie et résultats
Méthodologie
Le registre TRIGISTRY est un recueil multicentrique international (> 30 centres dans 10 pays). Il inclut les patients avec une fuite tricuspide fonctionnelle isolée sur valve native. Les patients n’ont pas de valvulopathie du cœur gauche supérieure à un grade modéré, et n’ont pas eu d’intervention sur les valve du cœur gauche dans les 3 mois.
Le TRI-SCORE, basé sur 8 paramètres clinico-biologiques, est disponible pour tous. Un TRI-SCORE inférieur ou égal à 3 est considéré comme à faible risque, un score 4-5 comme intermédiaire, et supérieur ou égal à 6 comme ayant un risque élevé de mortalité.
Les patients bénéficient de 3 modalités de traitements de leur fuite tricuspide :
- traitement médical seul
- chirurgie isolée de la valve tricuspide (réparation ou remplacement)
- réparation par voie percutanée (différentes modalités disponibles)
Le critère de jugement principal est le taux de survie à 2 ans.
Résultats
La population comporte 2 413 patients. L’âge moyen est de 72 ± 12 ans, 53 % des sujets sont des femmes.
Le TRI-SCORE des patients est ≤ 3 dans 32 %, entre 4-5 pour 33 %, et ≥ 6 pour 35 % des sujets.
Parmi les thérapeutiques, 1 217 étaient sous traitement médical seul.
Parmi les patients ayant bénéficié d’une chirurgie (551), 200 ont eu une réparation, et 351 un remplacement valvulaire tricuspide (dont 91 % de bioprothèse).
Pour les 654 patients ayant bénéficié d’une traitement percutanée, 509 l’ont été par réparation bord à bord (Mitraclip, Triclip, Pascal), et 136 patients ont eu une annuloplastie (cardioband ou autre).
Sur la mortalité totale à 2 ans, les patients ayant un TRI-SCORE plus élevé (≥ 6) ont une mortalité plus importante, peu importe la modalité de traitement (p < 0.001). Ces résultats restent confirmés après ajustement sur l’âge, le sexe, la FA et les comorbidités (diabète, maladie respiratoire chronique, coronaropathie, antécédent de chirurgie du cœur gauche) (Figure 1).
Figure 1 : Survie à 2 ans des patients selon leur TRI-SCORE, indépendamment de la modalité de traitement
Chez les patients au TRI-SCORE ≤ 3, le traitement médical seul présente le plus faible taux de survie (79 % vs 87 % si réparation percutanée, et 93 % si chirurgie). Il n’y a pas de différence significative sur les autre classes de TRI-SCORE.
Lorsque l’on compare chirurgie versus traitement médical : la mortalité est plus faible pour les TRI-SCORE les plus bas (≤ 3) : 93 % de survie pour les patients opérés versus 79 % sous traitement médical seul (p < 0.002) . Tandis qu’il n’y a pas de différence pour les autres classes de TRI-SCORE.
Bien sur, la mortalité reste la plus élevée pour les TRI-SCORE ≥ 6 (58 % de mortalité si chirurgie, 61 % si traitement médical, p = 0.26).
Concernant la réparation percutanée, cela ne semble pas faire mieux que le traitement médical seul sur la mortalité à 2 ans.
En revanche, les auteurs ont étudié les patients ayant bénéficié d’un traitement percutané qualifié de « succès procédural » (= IT définie au pire comme moyenne à modérée en sortie d’hospitalisation) ou « absence de succès procédural » (= IT ≥ 2+/5).
Les patients avec un « succès procédural » en comparaison au traitement médical seul ont un meilleur pronostic à 2 ans si leur TRI-SCORE est < 6. À l’inverse, les patients « sans succès procédural » ne tire pas de bénéfice de l’intervention en comparaison au traitement médical seul (Figure 2).
Figure 2 : La survie à 2 ans des patients est meilleure s’ils bénéficient d’une chirurgie ou d’une procédure percutanée qualifiée de « réussie » (fuite résiduelle < 3) par rapport au traitement médical seul ou aux procédures percutanées considérées comme « non réussies »
Conclusion
En conclusion, le registre TRIGISTRY confirme la valeur prédictive du score TRI-SCORE indépendamment de la modalité thérapeutique utilisée sur la mortalité à 2 ans chez les patients porteurs d’une fuite tricuspide isolée sur valve native.
On retient que la survie à 2 ans est meilleure chez les patients bénéficiant d’une procédure (chirurgie ou intervention percutanée) si leur TRI-SCORE est faible (≤ 3) ou TRI-SCORE intermédiaire (4-5), en comparaison au traitement médical. Tandis que la survie était similaire quel que soit le groupe de traitement dans la catégorie TRI-SCORE élevé.
Discussion en sortie de session
Ces résultats suggèrent un bénéfice à un traitement (percutané ou chirurgical) chez les patients dont le TRI-SCORE est faible et dans une moindre mesure si le TRI-SCORE est intermédiaire, donc au stade plus précoce de leur maladie valvulaire. Cela pourra faire changer les pratiques actuelles, où les patients peu comorbides (donc avec un TRI-SCORE bas) sont traités de façon médicale exclusive le plus longtemps possible.
Cela nous amène donc des précisions sur le timing de l’intervention, qui se voudra alors plus précoce que ce qui est proposé actuellement. Les résultats tirés de ce registre pourront guider de façon importante la conduite des futurs essais thérapeutiques à venir sur le sujet.
Il semble important que les patients porteurs d’une fuite tricuspide sévère accessible à un traitement bénéficient d’une évaluation spécialisée le plus précocement possible. En effet, si leurs comorbidités se majorent en lien avec la fuite (= leur TRI-SCORE augmente) alors leur pronostic en sera altéré.
Cette étude met aussi en évidence l’importance d’une correction optimale de la fuite tricuspide lors d’une procédure de réparation percutanée. Au même titre qu’une fuite mitrale, la fuite tricuspide requiert une correction optimale pour obtenir les meilleurs résultats à long terme, notamment la mortalité toute cause.
Références bibliographiques
- Messika-Zeitoun D, Verta P, Gregson J, Pocock SJ, Boero I, Feldman TE, Abraham WT, Lindenfeld J, Bax J, Leon M, Enriquez-Sarano M. Impact of tricuspid regurgitation on survival in patients with heart failure: a large electronic health record patient-level database analysis. Eur J Heart Fail. 2020 Oct;22(10):1803-1813. doi: 10.1002/ejhf.1830. Epub 2020 May 5. PMID: 32367642.
- Hahn RT. Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023 May 18;388(20):1876-1891. doi: 10.1056/NEJMra2216709. PMID: 37195943.
- Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, Price MJ, Singh G, Fam N, Kar S, Schwartz JG, Mehta S, Bae R, Sekaran N, Warner T, Makar M, Zorn G, Spinner EM, Trusty PM, Benza R, Jorde U, McCarthy P, Thourani V, Tang GHL, Hahn RT, Adams DH; TRILUMINATE Pivotal Investigators. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023 May 18;388(20):1833-1842. doi: 10.1056/NEJMoa2300525. Epub 2023 Mar 4. PMID: 36876753.
- Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, Coisne A, Lavie-Badie Y, Bouchery M, Flagiello M, Bazire B, Eggenspieler F, Viau F, Riant E, Mbaki Y, Eyharts D, Senage T, Modine T, Nicol M, Doguet F, Nguyen V, Le Tourneau T, Tribouilloy C, Donal E, Tomasi J, Habib G, Selton-Suty C, Raffoul R, Iung B, Obadia JF, Messika-Zeitoun D. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):654-662. doi: 10.1093/eurheartj/ehab679. PMID: 34586392; PMCID: PMC8843795.
Pour aller plus loin
Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :
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Ce compte rendu d'étude ne reflète pas l'opinion de Cardio Online ou de la SFC, et n'engage pas leur responsabilité.
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