STOPDAPT-3 : La monothérapie après une angioplastie coronaire est-elle possible ?

Auteure :
Francine Gwenang
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Amiens

Relecteur :
Antonin Trimaille
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Strasbourg

En direct de l'ESC Congress 2023

D'après la présentation de Masahiro Natsuaki (Saga, Japon) : "STOPDAPT-3: An Aspirin-Free antithrombotic strategy for percutaneous coronary intervention"

Les messages clés

• De précédentes études ont démontré la réduction du risque hémorragique sans majoration du risque ischémique en réduisant la durée la bithérapie anti-agrégante plaquettaire
• L’objectif de l’étude STOPDAPt-3 était d’évaluer l’impact d’une stratégie anti-thrombotique sans aspirine après angioplastie coronaire chez des patients à haut risque hémorragique
• La monothérapie par Prasugrel sans aspirine n’a pas permis de réduire les événements hémorragiques en comparaison avec une DAPT standard
• Elle a été en revanche associée à un surplus d’évènements ischémiques comme les thromboses de stents subaiguës
• La DAPT doit donc rester le gold-standard au moins dans le premier mois après angioplstie

Introduction

La bithérapie anti-agrégante plaquettaire comprenant un inhibiteur de P2Y12 et l’aspirine est le traitement antithrombotique de référence dans la prévention du risque ischémique après angioplastie coronaire. Cependant, le rôle de l’aspirine dans la bithérapie n’a jamais été évalué dans des essais cliniques dédiés.

L’incidence des événements hémorragiques durant la durée de la bithérapie anti-agrégante plaquettaire après angioplastie coronaire reste élevée, en particulier chez les patients avec syndrome coronaire aigu (SCA) ou à haut risque hémorragique.

La réduction des évènements hémorragiques sans majoration du risque ischémique reste un challenge dans la prise en charge des patients ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire. Les essais MASTER-DAPT ou STOPDAPT-2 avaient démontré la supériorité d’un schéma raccourci à 1 mois de DAPT sur le critère de sécurité (évènements hémorragique) sans sur-risque ischémique.

L’objectif de l’étude STOPDATP-3 était d’évaluer l’impact d’une stratégie anti-thrombotique sans aspirine après angioplastie coronaire chez des patients à haut risque hémorragique.

Principe de l'étude, méthodologie et résultats

L’étude STOPDAPT-3 est un essai japonais, multicentrique, en ouvert, randomisé en 1:1. La population cible était constituée de patients ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire avec stent actif imprégné d’everolimus dans un contexte de SCA et/ou à haut hémorragique.

Les patients étaient randomisés dans le groupe sans aspirine dans lequel ils étaient traités par Prasugrel 3.75mg seul, ou dans le groupe DAPT dans lequel ils étaient traités par Asprine 81-100mg et Prasugrel 3,75mg (Figure 1).

Figure 1.  Design de l’étude STOPDAPT-3.

Deux critères de jugements principaux ont été utilisés et évalués à 1 mois :

1. Un critère de supériorité correspondant aux saignements classés BARC 3 à 5
2. Un critère composite de non-infériorité pour les évènements cardiovasculaires (mortalité CV, IDM, thrombose de stent et AVC).

Au total, 6002 patients ont été inclus dans 72 centres au Japon (âge moyen 72 ans, 76% d’hommes) : 3001 dans le groupe sans aspirine et 3001 dans le groupe DAPT. Environ 75% des patients étaient pris en charge pour un SCA et 54% de la population était considérée à haut risque hémorragique. La voie d’abord radiale a été utilisée dans 79% des cas et une technique d’imagerie endocoronaire (IVUS ou OCT) a été effectuée dans plus de 93% des cas.

A 1 mois, aucune différence sur les hémorragies BARC 3 à 5 n’a été observée entre les deux groupes avec une incidence cumulée dans le groupe sans aspirine de 4.47% et dans le groupe DAPT de 4.71% (HR 0.95, 95%CI 0.75-1.20, P=0.66) (Figure 2).

Concernant les évènements, cardiovasculaires, on observe une incidence cumulée du composite des décès cardiovasculaires, IDM, thrombose de stent et AVC ischémique de 4.12% dans le groupe aspirine seule et de 3.69% dans le groupe DAPT (HR 1.12, 95%CI 0.87-1.45, p non infériorité =0.01).

Figure 2. Résultats sur le co-critère de jugement principal.

Ces résultats sont marqués par un nombre significativement plus important de thromboses de stents subaiguës (0.58% dans le groupe sans aspirine vs 0.17% dans le groupe DAPT, HR 3.40, CI95% 1.26-9.23) ainsi que de revascularisations non programmées (1.05% vs 0.57% respectivement, HR  1.83, CI95% 1.01-3.30).

Conclusion

Dans l’étude STOPDAPT-3, une monothérapie par Prasugrel sans aspirine directement après angioplastie chez des patients à haut risque hémorragique n’a pas permis de diminuer les saignements mais a été associée à une augmentation des événements ischémiques (thrombose de stent subaiguë, revascularisation non programmée). La double anti-agrégation plaquettaire comportant l’aspirine et un inhibiteur de P2Y12 doit donc rester le gold standard dans le traitement antithrombotique au cours du premier mois au moins après angioplastie.

Pour aller plus loin 

Bien que de nombreuses données publiées au cours des dernières années orientent la stratégie antithrombotique vers une désescalade progressive de la durée de la bithérapie chez le patient à haut risque hémorragique, l’étude STOPDAPT-3 n’a pas montré de diminution du risque hémorragique avec une stratégie sans aspirine d’emblée après la procédure. Cette stratégie a été en revanche associée à une augmentation du risque ischémique. Ces résultats semblent mettre en lumière l’importance de l’aspirine dans la stabilisation du risque ischémique au cours du premier mois sans majoration du risque hémorragique qui a plutôt tendance à être impacté par l’aspirine à l’issue du premier mois, comme l’avait démontré l’essai MASTER-DAPT.

Cette étude apparait difficilement généralisable à une population européenne du fait des doses différentes de Prasugrel utilisée (3.75 mg vs 10 mg), des différences de métabolisme hépatique des populations asiatiques et des différences procédurales (fort taux d’angioplastie guidée par imagerie endocoronaire).

Référence bibliographique

1. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, Tijssen J, Jüni P, Vranckx P, Ozaki Y, Morice MC, Chevalier B, Onuma Y, Windecker S, Tonino PAL, Roffi M, Lesiak M, Mahfoud F, Bartunek J, Hildick-Smith D, Colombo A, Stanković G, Iñiguez A, Schultz C, Kornowski R, Ong PJL, Alasnag M, Rodriguez AE, Moschovitis A, Laanmets P, Donahue M, Leonardi S, Smits PC; MASTER DAPT Investigators. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2021 Oct 28;385(18):1643-1655. doi: 10.1056/NEJMoa2108749. Epub 2021 Aug 28. PMID: 34449185.
2. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022;7(4):407–417. doi:10.1001/jamacardio.2021.5244

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