PUSH-AHF – La quantification de la natriurèse peut-elle avoir un impact sur la mortalité toutes causes et le nombre de ré-hospitalisations pour IC ?

Auteur :
Lucas Thomas
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Montpellier

Relecteur :
Charles Fauvel
Président du Collège des Cardiologues en Formation,
Rouen

En direct de l'ESC Congress 2023

D'après la présentation de Jozine Ter Maaten (Groningen, Pays-Bas ) : "PUSH-AHF: Natriuresis guided therapy in acute heart failure"

Les messages clés

• En cas d’IC aiguë, la mise en place, la surveillance et l’adaptation des doses de diurétique restent mal codifiées.
• L’adaptation des doses de diurétique en fonction de la natriurèse au cours de l’IC aiguë améliore la décongestion, permettant donc d’envisager une approche thérapeutique personnalisée.
• Néanmoins, ce monitorage ne s’accompagne pas d’une diminution du nombre de ré-hospitalisations pour IC ou de mortalité toutes causes à 6 mois.

Introduction

Les principaux symptômes en cas d’IC aiguë sont imputables à la congestion. De ce fait, la pierre angulaire du traitement reste le traitement diurétique.
Néanmoins, celui-ci reste mal codifié, et un grand nombre de patients répondent insuffisamment aux diurétiques¹, et restent souvent congestifs et symptomatiques, avec un risque accru de mortalité et de ré-hospitalisation pour IC^2-4.

En pratique, l’évaluation de la réponse aux diurétiques consiste à mesurer la perte de poids et quantifier la diurèse, tout en sachant que ces paramètres ne sont pas forcément le reflet de la réponse aux diurétiques au cours des 24 premières heures.

Ainsi, les recommandations actuelles de la société européenne de cardiologie nous incitent à évaluer précocement, et de façon répétée, la natriurèse dans l’IC aiguë⁶.

Néanmoins, ces recommandations reposent sur un faible niveau de preuves scientifiques, et des essais cliniques étaient nécessaires afin d’adresser ces questions.

Méthodologie

L’étude PUSH-AHF⁷ a évalué l’efficacité et la sécurité de l’adaptation posologique des diurétiques selon la quantification précoce et répétée de la natriurèse au cours d’un épisode d’IC aiguë.

Il s’agissait d’une étude néerlandaise, prospective, ouverte, monocentrique, randomisée en 1:1, du centre hospitalier universitaire de Groningen, ayant inclus une population d’adultes, hospitalisée pour IC aiguë, et requérant un traitement par diurétique de l’anse.

Les auteurs ont définis l’IC aiguë selon les recommandations européennes actuelles.

Les critères de non-inclusion étaient tous des patients avec une comorbidité pouvant être responsable d’une dyspnée ou une insuffisance rénale chronique dialysée.

En pratique, les patients étaient randomisés entre :

• Un groupe « traitement guidé selon la natriurèse ». Les diurétiques étaient administrés initialement, puis à 2 heures de la randomisation, puis toutes les 6 heures la première journée, enfin toutes les 12 heures les 2 jours suivants. Concernant la posologie, la dose initiale dépendait du statut naïf en diurétique ou non. En fonction de la natriurèse et de la diurèse, la dose était doublée à chaque administration, jusqu’à une dose journalière maximale. En cas de réponse insuffisante (natriurèse < 70 mmol/L dans les échantillons ou diurèse < 150 mL/heure), une intensification thérapeutique avait lieu.
• Un group contrôle ("standard of care"). Les mêmes diurétiques sont administrés deux fois par jour, à une posologie fixe et déterminée en amont.

Dans les deux bras, les patients fournissaient des échantillons d’urines à 2, 6, 12, 18, 24 et 36 heures à partir du début du traitement par diurétique. Dans le groupe contrôle, les investigateurs étaient en aveugle concernant la natriurèse. À 180 jours, les patients sont contactés par téléphone pour recueillir la seconde partie du critère de jugement.

Le critère de jugement principal était double (considéré significatif si p < 0,025) :

• la natriurèse sur 24 heures (un critère intermédiaire)
• la mortalité toute cause ou la première ré-hospitalisation pour IC dans les 6 mois (composite, objectif)

Les critères de jugements secondaires incluaient la natriurèse, la durée d’hospitalisation, le taux de NT-proBNP.

Les critères de sécurité s’intéressaient aux doublements de la créatinine et l’apparition d’un choc cardiogénique, ou nécessité de mise en place de soins palliatifs.

Résultats

L’étude a inclus 310 patients : 150 dans le bras « traitement guidé par la natriurèse » et 160 dans le bras « traitement standard ».

L’âge médian était de 74 ans, avec 45 % de femmes. Les signes et symptômes cliniques de congestion pulmonaire tels que la dyspnée, les râles crépitants, et l’évaluation de l’échelle NYHA étaient similaires entre les deux groupes.

La natriurèse augmentait significativement dans le groupe d'intérêt (409 ± 178 vs. 345 ± 202 mmol, respectivement ; p = 0,0061).

Néanmoins, le critère combiné incluant la mortalité toutes causes et une ré-hospitalisation dans les 180 jours ne montrait aucune différence statistiquement significative, soit 31 % d’évènements dans les deux bras (hazard ratio : 0,92; 95 % confidence intervalle 0,62-1,38 ; p = 0,6980. Figure 1).

Figure 1 : courbe de survie comparant la mortalité toutes causes et le nombre de ré-hospitalisation dans les 180
Source : Présentation de Jozine Ter Maaten au congrès ESC 2023

De façon exploratoire, les analyses supplémentaires montraient que la différence est statistiquement significative en termes de mortalité intra-hospitalière (1,4 % dans le bras d’intérêt, contre 7,5 % dans le bras de traitement standard).

L’analyse des critères de jugements secondaires montrait une augmentation significative dans le groupe d’intérêt de la natriurèse à 48 heures (p = 0,0241), de la diurèse des 24 heures (p = 0,0053), et des 48 heures (p = 0,0140, Figures 2 et 3). Il n’y avait pas de différence significative sur les autres critères de jugements secondaires, en particulier la durée d’hospitalisation et taux de NTproBNP. 

Figure 2 : Diagramme en bâton comparant la natriurèse des 24 premières heures 
Source : Présentation de Jozine Ter Maaten au congrès ESC 2023

Figure 3 : Diagramme en bâton comparant la natriurèse et la diurèse à 24/48 heures  
Source : Présentation de Jozine Ter Maaten au congrès ESC 2023

Il n’y a pas de différence statistiquement significative sur les effets indésirables majeurs, la toxicité rénale entre les deux bras.

Conclusion

L’étude PUSH-AHF montre qu’en cas d’IC aiguë, l’adaptation posologique des diurétiques en fonction de la natriurèse permet une augmentation de la diurèse, et de la natriurèse, sans pour autant diminuer la mortalité toutes causes et le nombre de ré-hospitalisations à 6 mois.

Pour aller plus loin

Il existe certaines limites à cette étude, comme son caractère ouvert et monocentrique.

De plus, même s’il existait une différence statistiquement significative sur la natriurèse, les auteurs n’ont pas évalué l’amélioration symptomatologique.

En termes d’applications cliniques, cette étude propose une solution rapide, peu coûteuse, et facile d’accès, dans le but de proposer un traitement personnalisé diurétique.

Plusieurs études comme DECONGEST/ESCALATE/ENACT sont en cours et permettront d’apporter des résultats complémentaires.

Références bibliographiques

1. ter Maaten JM, Valente MAE, Damman K, et al. Diuretic response in acute heart failure- pathophysiology, evaluation, and therapy. Nat Rev Cardiol. 2015;12:184-192.
2. Valente MAE, Voors AA, Damman K, et al. Diuretic response in acute heart failure: clinical characteristics and prognostic significance. Eur Heart J. 2014;35:1284-1293.
3. Testani JM, Brisco MA, Turner JM, et al. Loop diuretic efficiency. Circ Heart Fail. 2014;7:261-270.
4. Damman K, Ter Maaten JM, Coster JE, et al. Clinical importance of urinary sodium excretion in acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2020;22:1438-1447.
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726.
6. Rao VS, Ivey-Miranda JB, Cox ZL, et al. Natriuretic equation to predict loop diuretic response in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2021;77:695-708.
7. Ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P, et al. Natriuresis-guided therapy in acute heart failure: rationale and design of the Pragmatic Urinary Sodium-based treatment algoritHm in Acute Heart Failure (PUSH-AHF) trial. Eur J Heart Fail. 2022;24:385-392.

Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :

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