HEART-FID - Le carboxymaltose ferrique dans l’insuffisance cardiaque avec carence martiale
Auteur :
Corentin Bourg
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Rennes
Relecteur :
Charles Fauvel
Président du Collège des Cardiologues en Formation,
Rouen
En direct de l'ESC Congress 2023
D'après la présentation de Robert Mentz (Durham, Royaume-Uni) : "Ferric Carboxymaltose in Heart Failure with Iron Deficiency"
Les messages clés
- L'étude HEART-FID a évalué les effets du carboxymaltose ferrique sur un critère composite hiérarchique comprenant mortalité, hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et la distance au test de marche de 6 minutes, chez des patients souffrant d'ICFEr et de carence martiale.
- Le critère de jugement n’atteint pas le seuil de significativité fixé à 0,01, mais montre une tendance favorable.
- La sécurité de la supplémentation martiale n’est pas remise en cause.
Introduction
La carence martiale est commune chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à FEVG réduite (ICFEr). Lorsque présente, elle est associée à un pronostic plus défavorable et une aggravation de la symptomatologie de l’IC.
Les études précédentes (AFFIRM-AHF) avaient déjà mis en évidence les bénéfices du carboxymaltose ferrique (FCM) pour améliorer les symptômes, la qualité de vie et la capacité à l'exercice chez les patients atteints d'ICFEr et de carence en fer1.
La carence martiale est définie (recommanndations européennes) comme une carence absolue, si la ferritine < 100 ng/mL, ou relative, si la ferritine est entre 100 et 300 ng/mL, avec un coefficient de saturation de la transferrine (CST) < 20 %. Si l’effet de la supplémentation martiale diminue le nombre d’hospitalisations pour IC aiguë, il restait encore à explorer son impact sur les événements cliniques majeurs.
Dans cette optique, l'étude HEART-FID a analysé les effets du FCM sur un critère composite hiérarchique : mortalité, hospitalisations pour IC, et la distance parcourue lors du test de marche de 6 minutes (TM6), chez des patients atteints d'ICFEr chronique et de carence martiale.
Principe de l'étude, méthodologie et résultats
Méthodologie
Il s’agit d’un essai clinique mené entre mars 2017 et février 2023, en double aveugle contre placebo, randomisé en 1 pour 1, chez des patients sous traitement optimal/optimisé de leur ICFEr.
Le FCM a été administré en IV à J0 et J7, selon une dose adaptée au poids (15 mg/kg si < 50 kg ou 750 mg au-delà de 50 kg.) Le statut martial a été contrôlé tous les 6 mois et, si le bilan était satisfaisant, le patient recevait alors un placebo.
Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients atteints d'ICFEr (FEVG ≤ 40 % dans les 24 mois ou ≤ 30 % dans les 36 mois suivant l’inclusion) avec une carence martiale (comme définit précédemment) et en classe fonctionnelle NYHA II-IV malgré un traitement de fond de l’IC maximal toléré pendant ≥ 2 semaines avant la randomisation. À noter que cette étude a inclus des patients avec et sans anémie.
Le critère de jugement principal était un composite hiérarchique comportant la mortalité toute cause (à 1 an), la survenue d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (à 1 an) et la distance parcourue au test de marche des 6 minutes (à 6 mois).
Le critère de jugement secondaire était la mortalité cardiovasculaire ou la survenue d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
À noter que dans cette étude, la p-value devait être < 0.01 pour le critère de jugement principal afin d’être reconnue comme significative.
Résultats
L’échantillon étudié comportait 3 065 patients provenant de 281 centres répartis dans 14 pays. L'âge moyen était de 69 ans, et 34 % étaient des femmes, 86 % d’origine caucasienne. La FEVG moyenne était de 31 ± 7 % dans les 2 groupes. Le NTproBNP était de 1400-1500 pg/mL, sans différence significative entre les groupes. De même, le débit de filtration glomérulaire était autour de 60mL/min.
On note qu’une faible proportion de patient (8 % dans le groupe FCM, et 7 % dans le groupe placebo) était traité par iSGLT2.
Concernant le critère de jugement principal, le FCM a entraîné des différences numériques modestes par rapport au placebo pour chacun des composants du critère composite (Figure 1).
- Concernant la mortalité à 1 an : 131 (8,6 %) et 158 (10,3 %) patients sont décédés respectivement dans les groupes FCM et placebo.
- Il y a eu 297 et 332 hospitalisations pour insuffisance cardiaque, respectivement.
- La variation moyenne de la distance de marche de 6 minutes (6MWD) à 6 mois était de 8 ± 60 mètres dans le groupe FCM et de 4 ± 59 mètres dans le groupe placebo.
La p-value du critère de jugement principal était à 0,019, donc supérieure au seuil de significativité défini par la FDA.
Ainsi, l’Odds Ratio pour le critère composite global, comparant le FCM contre le placebo, était de 1,10 (IC 99 % 0,99 à 1,23 ; p = 0,019). Bien que cela indique 10 % d’amélioration sous FCM, cela n'a pas atteint le seuil de signification prédéfini.
Figure 1 : Évolution des paramètres du critère de jugement composite montrant une tendance à l’amélioration mais sans atteindre le seuil de significativité statistique de 0.01 (p-value 0.019)
Concernant le critère de jugement secondaire (délai jusqu'à la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès d'origine cardiovasculaire), il y a eu moins d'événements dans le groupe FCM que dans le groupe placebo (16,0 contre 17,3 événements pour 100 patient-années) avec un hazard ratio de 0,93 (IC 96 % de 0,81 à 1,06). Pour le critère d'évaluation secondaire de décès d'origine cardiovasculaire, le HR était de 0,86 (IC 96 % de 0,72 à 1,03) (Figure 2).
Figure 2 : Courbe de survie évaluant le décès de cause cardiovasculaire entre FCM et placebo (critère de jugement secondaire). Absence de significativité statistique entre les groupes.
Concernant la sécurité d’utilisation, il n’y a pas eu de différence significative d’évènements indésirables (26,2 % dans le groupe FCM et 27,0 % dans le groupe placebo). Il s’agissait essentiellement de réactions allergiques ou d’hypersensibilité (chez 7 patients du groupe FCM, et 2 réactions de type angioedème, dont 1 reliée au FCM).
Conclusion
En conclusion, HEART-FID est une étude de grande envergure évaluant l’efficacité de la supplémentation par carboxymaltose ferrique (FCM) IV sur la survie à 1 an chez les patients avec une FEVG altérée avec une carence martiale.
Le FCM apporte des modifications modestes sur le critère de jugement hiérarchique, comprenant la mortalité toute cause, et n’atteint pas le seuil de significativité. Cet essai confirme la bonne sécurité du FCM avec des réactions essentiellement allergiques et non graves.
Les forces de cette étude sont la taille conséquente de son échantillon (> 3 000 patients), et la présence de nombreux évènements cardiovasculaires (décès et insuffisance cardiaque). De plus, la tendance (même si elle n’atteint pas le seuil de significativité) est à l’amélioration après supplémentation martiale.
Parmi les faiblesses de cet essai, on retiendra de nombreuse interruption du traitement (300 dans le groupe FCM, 264 dans le groupe placebo).
Ainsi, cette étude apporte des informations nouvelles sur la supplémentation martiale dans la population particulière, qui pourrait en tirer un bénéfice qu’il convient de mettre en balance avec les études antérieures sur le sujet.
Références bibliographiques
- Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009;361:2436–2448.
- Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. 2015;36:657–668.
Pour aller plus loin
Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :
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