Essai FRAIL-AF : étude randomisée évaluant l’intérêt de remplacer les AVK par des AOD chez les patients vulnérables âgés > 75 ans déjà traités sous AVK au long cours

Auteur :
Valentin Roger
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Montpellier

Relecteur :
Théo Pezel
Membre du Collège des Cardiologues en Formation,
Paris

En direct de l'ESC Congress 2023

D'après la présentation de Isabelle C Van Gelder (Groningue, Pays-Bas) : " The FRAIL-AF randomized controlled trial "

Les messages clés

• Relayer les AVK pour des AOD chez les patients vulnérables âgés > 75 ans atteints de FA augmente de 69 % les complications hémorragiques majeures et mineures cliniquement significatives.
• Le plus grand nombre de complications hémorragiques chez les patients relayés n’était pas contrebalancé par un plus faible taux de complications thrombo-emboliques.
• Les résultats de cette étude suggèrent que chez les patients âgés fragiles anticoagulés au long cours pour de la FA, le relais des AVK par des AOD ne devrait a priori pas être effectué à moins qu’il y ait une indication formelle à le faire.

Contexte

D’après les recommandations ESC 2020, dans le cadre d’une découverte de fibrillation auriculaire (FA), les anticoagulants oraux directs (AOD) sont préférés aux antagonistes de la vitamine K (AVK) pour la prévention thrombo-embolique. Concernant les patients en FA déjà traités par AVK, s’il n’y a pas de contre-indication, il est recommandé de considérer un relais pour les AOD notamment si, malgré une bonne observance, les INR ne sont pas bien équilibrés.¹

Toutefois, les patients âgés fragiles atteints de FA, de plus en plus nombreux avec le vieillissement de la population, ne sont que peu représentés dans les études (notamment celles sur les AOD) ; il n’existe que peu de données qui comparent les AVK et les AOD dans ce sous-groupe et, de ce fait, il n’est pas déterminé s’il faut relayer les patients traités par AVK pour des AOD chez cette population.²

Objectif de l'étude

L’étude FRAIL-AF est la première étude qui étudie les AOD sur une population composée uniquement de patients âgés fragiles. Son but était d’évaluer si relayer les AVK pour des AOD chez les patients âgés vulnérables atteints de FA permettait de réduire les complications hémorragiques. ³

Méthodologie

Type d’étude

L’étude était un essai clinique randomisé, de supériorité, multicentrique (8 centres spécialisés en thromboses, tous au Pays-Bas), en ouvert. Les patients étaient randomisés en 1:1 avec un groupe où les AVK étaient relayés par des AOD et un groupe où les AVK étaient poursuivis.

À noter que le choix de la molécule d’AOD était laissé à la discrétion du médecin.

Critères d’inclusion

 Les patients inclus étaient

• âgés de > 75 ans,
• considérés comme vulnérables (défini par un score ≥ 3 sur l’indicateur de fragilité de Groningen),
• déjà traités par des AVK au long cours pour une FA non valvulaire au moment de l’inclusion.

Les patients avec des insuffisances rénales sévères (DFG < 30 mL/min/1,73m²) ou avec une FA valvulaire n’étaient pas inclus pour respecter le principe de la clause d’ambivalence.

Critère de jugement principal

Après une durée de suivi de 12 mois, le critère de jugement composite principal était l’apparition d’une complication hémorragique majeure ou mineure mais cliniquement significative. L’analyse était réalisée en intention de traiter.

Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires étaient l’apparition d’un événement thrombo-embolique (AVC, AIT et/ou thrombo-embolie dans une artère périphérique) ainsi que la mortalité toute cause.

Résultats

Population

Entre janvier 2018 et avril 2022, 1330 patients ont été randomisés. La moyenne d’âge était de 83 ans, le score de CHA2DS2-Vasc moyen était de 4 et les femmes représentaient 38,8 % de la population.

Arrêt prématuré de l’étude

Après l’apparition de 163 événements remplissant le critère de jugement principal (101 dans le groupe « switch pour AOD » contre 62 dans le groupe « poursuite des AVK »), l’étude a été arrêtée pour futilité sur avis du DSMB (Data Safety and Monitoring Board), suite à une analyse intermédiaire (prévue dans le protocole).

Résultats sur le critère de jugement principal

Concernant le critère de jugement principal, les patients du groupe « switch pour AOD » ont présenté plus de complications hémorragiques majeures ou mineures que le groupe « poursuite des AVK » (Hazard ratio (HR) : 1,69 ; IC 95 % [1,23-2,32], p-value = 0,001).

Résultats sur les critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires ne montraient pas de différence significative entre les deux groupes avec 16 événements thrombo-emboliques dans le groupe « switch pour AOD » contre 13 dans le groupe « poursuite AVK » (HR 1,26 (IC 95 % [0,60-2,61]) et 44 décès toute-cause dans le groupe « switch pour AOD » contre 46 dans le groupe « poursuite AVK » (HR 0,96 (IC 95 % [0,64-1,45]).

Conclusion

Les résultats de l’étude FRAIL-AF montre que relayer les AVK pour des AOD chez les patients âgés fragiles atteints de FA était associé à une augmentation du nombre de complications hémorragiques par rapport à maintenir le traitement par AVK.

Le plus grand nombre de complications hémorragiques chez les patients relayés n’était pas contrebalancé par un plus faible taux de complications thrombo-emboliques.

De ce fait, chez les patients âgés fragiles atteints de FA, les résultats de cette étude suggèrent que le relais des AVK par des AOD ne devraient pas être effectué à moins qu’il y ait une indication formelle à le faire.

Discussion

Cette étude, de bonne méthodologie, apporte de nombreuses informations sur la population des patients fragiles les plus âgés > 75 ans, qui n’est que trop peu étudiée dans les grands essais de phase III des anticoagulants.

Ces résultats ne semblent pas directement liés à la période du relais en lui-même car les courbes de survie ne divergent qu’à partir de 3 mois.

Ces résultats ne semblent pas liés au contrôle de l’INR car la proportion médiane de temps passé dans la cible thérapeutique de l’étude était comprise entre 65 et 74 %, ce qui est similaire aux proportions médianes décrites dans des grandes études qui comparaient AVK et AOD.

Toutefois, il apparaît probable que ces résultats soient principalement liés à la fragilité et à la vulnérabilité de ces patients qui sont souvent polymédicamentés, et qui ne sont que trop rarement pris en compte dans les études.

Figure 1. Critère de jugement principal de l’étude FRAIL-AF
Source : présentation de Isabelle C Van Gelder (Groningue, Pays-Bas) durant l'ESC 2023

Figure 2. Forest Plot des analyses en sous-groupe de l’étude FRAIL-AF
Source : article sur l’étude paru dans CIRCULATION)

Références bibliographiques

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020;42:373–498.
2. Savelieva I, Fumagalli S, Kenny RA, et al. EHRA expert consensus document on the management of arrhythmias in frailty syndrome, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace. 2023;25:1249–1276.
3. Joosten LPT, van Doorn S, Hoes AW, et al. Safety of switching from vitamin K antagonist to nonvitamin K antagonist oral anticoagulant in frail elderly with atrial fibrillation: rationale and design of the FRAIL-AF randomised controlled trial. BMJ Open. 2019;9:e032488.

Pour en savoir plus, consultez les LBS, LBT et hotlines complètes, en langue anglaise, présentées lors de l'ESC 2023 :

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