Dossier spécial - LDL et prévention primo-secondaire à l'ESC 2023 : nouvelles stratégies et nouveaux concepts
Pr François Schiele
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital Jean-Minjoz, CHU Besançon
Avec la disponibilité de la triple association de statines, ezetimibe et inhibiteurs de PCSK9, la plupart de nos patients peuvent avoir un abaissement important de leur niveau du LDL-c, et une prévention efficace de la progression et des complications de l’athérosclérose.
Avec un peu d’optimisme, et puisque le LDL-cholestérol est causal dans cette maladie, on aurait presque pu dire que l’athérosclérose est une pathologie que nous pouvons maintenant prévenir et contrôler totalement. Mais, à peine en vue d’atteindre cet objectif, d’autres cibles thérapeutiques sont dévoilées : les « unmet needs ».
On nous annonce qu’il faudra désormais considérer, en plus du LDL-c, le non-HDL, les triglycérides, les remnants-c, la Lp(a) et, bien sûr, la CRP, ou même le tissu adipeux.
Nous voici repartis à tenter de comprendre pourquoi et comment de nouvelles molécules comme (entre autres) l’acide Bempédoique, l’Olpasiran, l’Inclisiran, l’Icosapent ethyl, l’Evinacunab ou le Semaglutide vont possiblement s’inviter dans nos ordonnances.
Si on ne peut pas dire que congrès de l’ESC 2023 a été marqué par la présentation de résultats d’études cliniques majeures dans ce domaine, un grand nombre de sessions ont fait le point sur ces « unmet needs » qui, on espère, ne resteront ni incompris, ni « unmet ».
Charge aux cliniciens d’intégrer ces nouvelles stratégies jusqu’à ce que de nouvelles connaissances les remplacent.
Gestion des lipides : parlons prévention
Dans les domaines de l’obésité et des dyslipidémies, il a été montré qu’une stratégie de prévention précoce doit être discutée, car pourrait être très efficace. Bien qu’une telle attitude semble assez logique, elle a été présentée comme un nouveau « paradoxe » de la prévention.
Par ailleurs, comme le développement et les complications de l'athérosclérose sont liées à la fois au niveau plasmatique du LDL-c et à la durée d’exposition, l'hypothèse qui en découle est celle d’un seuil d’exposition maximal à ne pas dépasser au cours de la vie. Mais, si des études observationnelles vont dans ce sens, le concept reste incomplètement validé.
Enfin, le congrès ESC 2023 a été l’occasion de présenter les recommandations pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA), cumulant ainsi les SCA avec et sans sus-décalage du segment ST. Si ces deux présentations cliniques d’une même pathologie comportent des différences de prise en charge pour le diagnostic et la stratégie invasive et reperfusion, le traitement préventif, hypolipémiant en particulier, est le même pour les deux situations.
La Lp(a)
La lipoprotéine(a) [Lp(a)] est une lipoprotéine connue depuis 60 ans ayant des propriétés pro-athérogènes, pro-inflammatoires, et pro- thrombotiques. Il existe une relation linéaire entre un taux élevé de Lp(a) à partir de 50 mg/dL et le risque d’infarctus du myocarde.
De nouvelles thérapies anti Lp(a) sont en développement. Elles diminuent de façon importante le taux circulant de Lp(a) (-80, -9 0%). Les études de phase III sont en cours (études HORIZON et OCEAN) et permettront de confirmer le bénéfice clinique de cette réduction importante de la Lp(a) chez les sujets en prévention secondaire ayant un taux de Lp(a) élevé.
Il existe de nombreuses questions quant à la méthode de dosage de la Lp(a) et le seuil à partir duquel le risque parait très élevé et nécessiterait une thérapie.
Lors du congrès ESC 2023 de nombreuses présentations étaient en rapport avec cette Lp(a).
L’acide bempédoïque (AB)
L’acide bempédoïque (AB), présenté comme une alternative idéale aux statines pour les patients intolérants, pourrait permettre de résoudre un problème très fréquent en prévention cardiovasculaire. Déjà disponible aux USA et dans certains pays européens comme l’Allemagne, cette molécule est autant attendue par les médecins que par les patients.
Le congrès ESC 2023 a été l’occasion de présenter des études ancillaires de l’essai clinique CLEAR (Cholesterol Lowering via Bempedoic acid Regimen)–Outcomes , dont deux analyses complémentaires pré-spécifiées permettant de préciser les contours de l’efficacité et de la sécurité de l’AB.
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