Dossier spécial - Traitements de première ligne dans l’IC à FE altérée : recommandations et preuves d’efficacité

Les inhibiteurs de SGLT2 ont été développés dans un premier temps comme hypoglycémiants car ils agissent en bloquant la réabsorption du glucose au niveau de tubule contourné proximal, induisant ainsi une glycosurie. L’empagliflozine a été la première molécule démontrant une réduction claire de la mortalité cardiovasculaire et de la survenue d’insuffisance cardiaque chez le diabétique à haut risque vasculaire ayant déjà une atteinte athéromateuse.

C’est cet effet marqué sur l’insuffisance cardiaque, et retrouvé ultérieurement avec d’autres inhibiteurs de SGLT2 (canagliflozine et dapagliflozine), qui a incité à évaluer cette classe médicamenteuse dans l’insuffisance cardiaque. 

L’activation neurohormonale au cours de l’insuffisance cardiaque (système rénine angiotensine aldostérone et système sympathique) a été reconnue au début des années 80 comme un mécanisme essentiel de régulation pour faire face à la baisse du débit cardiaque et de la pression de perfusion rénale. Son impact délétère sur le long terme n’a été envisagé que dans un second temps, après l’échec des traitements inotropes et l’émergence du paradigme sur la nécessité d’alléger le travail cardiaque. 

L’évaluation successive des médicaments bloquant ces systèmes et la démonstration de leur impact favorable sur l’évolution de l’insuffisance cardiaque ont confirmé la validité de l’hypothèse neurohormonale. De même, la reconnaissance des effets favorables vasodilateurs et rénaux des peptides natriurétiques ainsi que de leurs effets inhibiteurs du SRA et du sympathique a incité à tirer parti de leur potentiel thérapeutique. La potentialisation de cette voie par le sacubitril, par l’inhibition de l’enzyme qui les dégrade, est à l’origine du succès du sacubitril/valsartan. Avec la classe des gliflozines, on ouvre un nouveau chapitre, car leurs mécanismes d’action connus ou supposés n’interagissent pas directement avec les voies de régulation neuro-hormonale mais leurs propriétés de cardioprotection et de néphroprotection ont été clairement mises en évidence par les études cliniques.

La prescription des SGLT2-i est particulièrement simple avec une dose unique, en monoprise quotidienne, par voie orale, de 10 mg de dapagliflozine ou d’empagliflozine, sans titration secondaire, avec une utilisation possible jusqu'à un DFG de 25 mL/min (Dapagliflozine) ou 20 mL/min (empagliflozine), en association à tous les autres traitements de l'insuffisance cardiaque.

À la différence des autres diurétiques, ils diminuent l'uricémie et n'induisent pas de variation de la kaliémie. Quant à la diminution très modérée du DFG observée en début de traitement, elle ne traduit que leur effet hémodynamique intrarénal, diminuant initialement le débit de filtration glomérulaire en induisant une vasoconstriction de l'artériole afférente du glomérule, secondaire à la diminution de la sécrétion de rénine intra-rénale, par la mise en jeu qu'ils induisent de la balance tubulo-glomérulaire, expliquant leur effet néphroprotecteur à moyen et long termes. Ainsi, elle ne doit pas conduire à l'arrêt du traitement. Néanmoins, le suivi de quelques règles de prescription est nécessaire pour éviter leurs exceptionnels effets secondaires, notamment chez les insuffisants cardiaques diabétiques.