Dossier spécial - Maladie de Fabry : dépistage en milieu cardiologique
Dépister une maladie de Fabry d'après une HVG diagnostiquée en milieu cardiologique.
La maladie de Fabry est une maladie génétique rare (# 1/40 000), héréditaire, à transmission liée au chromosome X, due à des mutations sur le gène GLA.
Ces mutations entrainent un défaut de synthèse d’une enzyme au sein du lysosome (organite présent dans toutes les cellules de l’organisme et jouant le rôle de station d’épuration) : l’α-galactosidase A.
Ce déficit enzymatique entraîne l’accumulation intracellulaire de glycosphingolipides, source des anomalies cliniques, notamment cardiovasculaires, qui sont la première cause de décès de ces patients, par insuffisance cardiaque, arythmie, ou mort subite, et qui amputent l’espérance de vie très significativement.
L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est le signe cardiaque le plus fréquent, parfois paraissant isolée ou au premier plan (variants cardiaques), les patients se présentant alors comme une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) d’allure sarcomèrique (dont la fréquence est bien plus élevée >1/500), source d’un retard diagnostic (et thérapeutique), malheureusement souvent considérable (en moyenne 15 ans !).
Comment dépister une maladie de Fabry devant une hypertrophie ventriculaire gauche diagnostiquée en milieu cardiologique ? Ce document tentera d’y répondre en soulignant les éléments cliniques d’orientation (A. Hagège), les données d’imagerie évocatrices (P. Réant) et les prescriptions biologiques indispensables (D. Germain).
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Pr Albert Alain Hagège
Chef du département de Cardiologie
HEGP, Paris
Dépistage clinique
La maladie de Fabry est une maladie multisystémique d’expression clinique très variable.
Chez l’homme (activité enzymatique effondrée), la forme classique, responsable de manifestations algiques, dermatologiques, gastrointestinales ou cochléaires dès l’enfance, puis de lésions viscérales, rénales, cardiaques, vasculaires et neurologiques dès l’âge adulte jeune, s’oppose au variant cardiaque, plus souvent rencontré en milieu cardiologique, responsable à l’âge adulte d’une HVG isolée ou associée à des troubles de conduction ou du rythme cardiaque.
Les femmes (le X sain permet une activité enzymatique résiduelle significative), souvent asymptomatiques, peuvent néanmoins exprimer les signes du déficit plus tardivement et à un degré souvent atténué par rapport aux hommes.
Une proportion non négligeable de patients atteints de CMH dite sarcomèrique ou idiopathique, sont en fait porteurs d’une maladie de Fabry (# 1% des cas dans l’étude nationale française FOCUS).
Pr Albert Alain Hagège
Dépistage par l'imagerie
L’imagerie cardiaque non invasive est indispensable pour investiguer l’étiologie d’une cardiomyopathie hypertrophique ou d’une hypertrophie ventriculaire gauche inexpliquée même si elle est modérée (CMH sarcomérique, amyloses cardiaques, maladie de Fabry, mitochondriopathies, etc) dans la population cardiologique générale. D’autre part, elle est incontournable pour détecter une atteinte cardiologique débutante chez un apparenté de patient atteint, porteur de la variation pathogène familiale ou à risque.
Pr Patricia Réant
Dépistage biologique
Le diagnostic formel de la maladie de Fabry est in fine biologique, orienté par le dosage enzymatique chez l’homme, affirmé sur la découverte d’une mutation morbide du gène GLA. La multiplication des génotypages sur panels élargis (incluant GLA) en cas de cardiomyopathie hypertrophique amène plus souvent à la découverte de mutations GLA de significations inconnues qui nécessitent un avis spécialisé (centre de référence Fabry). Enfin, le dosage du lyso-Gb3 plasmatique émerge comme un élément diagnostique et pronostique de la maladie.
Pr Dominique P. Germain
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