Dossier spécial - RAC : Profils patients et options thérapeutiques

Les dernières recommandations communes de l’ESC et de l’EACTS sur les valvulopathies ont été présentées et publiées en 2021.

Dans le rétrécissement aortique, les situations cliniques (asymptomatique ou symptomatique) ont d’abord été définies ainsi que l’indication d’une intervention au sens large regroupant TAVI ou chirurgie. Puis dans un deuxième temps, les guidelines définissent quand réaliser TAVI ou chirurgie, non pas en fonction des situations cliniques, mais en fonction de critères anatomiques, de l’âge et de facteurs liés au type de procédure et aux comorbidités, la discussion se faisant en « Heart Team » et la décision revenant au patient.

Développé pour le traitement des patients présentant un rétrécissement aortique serré et jugés inopérables, les indications du remplacement percutané de la valve aortique incluent actuellement des patients plus jeunes et à plus faible risque. L’apparition de zones grises où une prise en charge percutanée vs chirurgicale doit être discutée, impose la présence de Heart-Teams dont le rôle est bien souligné dans les recommandations actuelles et qui sont devenues incontournables pour garantir une prise en charge optimale pour chaque patient.

L’année 2019 a été marquée par la publication des deux études randomisées phares comparant le TAVI à la chirurgie conventionnelle chez les patients à bas risque de plus de 65 conduisant en 2021 à de nouvelles recommandations de part et d’autre de l’Atlantique.

Les solutions pour traiter la sténose aortique sont aujourd’hui multiples que ce soit en chirurgie conventionnelle depuis les années 1950 ou de façon percutanée à partir de 2002. Le remplacement valvulaire aortique chirurgical apporte des possibilités larges en terme de substitut, allant de l’homogreffe (ROSS) à la valve mécanique en passant par les bioprothèses (stentée, non stentée, avec ou sans suture). On peut également y associer des gestes complémentaires tel qu’un élargissement de l’anneau et on peut réaliser cette chirurgie par voie mini-invasive. Les contraintes anatomiques sont quasi nulles (outre quelques contres indications techniques comme les aortes porcelaines) cependant cette chirurgie plus lourde n’est pas optimale pour les patients à haut risque. La multitude des options thérapeutiques possibles rend donc capital le choix du geste opératoire. L’indication opératoire à proprement parler va dépendre de la symptomatologie du patient et de l’atteinte cardiaque (retentissement). Le choix de la technique lui, va dépendre de l’anatomie, de l’opérabilité et surtout de l’espérance de vie. Ainsi le but de la Heart-Team est de proposer un geste qui assurera la meilleure survie à court et long terme incluant les ré-opérations et en anticipant celles-ci.