Dossier spécial : AOD, quelles sont les nouvelles indications ?
Anticoagulants oraux directs : one size fits all ?
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont-ils devenus la panacée ? Il est vrai qu’ils ont beaucoup de points positifs : une biodisponibilité, une stabilité et une reproductibilité de l’effet biologique qui permettent d’envisager une dose (presque) unique pour tous les patients et une absence de contrôles biologiques. Par ailleurs, et ceci est très important, les AOD induisent moins de saignements intra cérébraux même si le risque de saignement digestif est superposable à celui des antivitamines K (AVK).
Pourtant, il est important de rappeler qu’il persiste des limites dans leur emploi notamment dans certaines valvulopathies dans lesquelles les études sont très limitées voire en faveur des AVK. Dans ce cadre, la consigne serait plutôt la prudence. Inversement dans la prise en charge de la fibrillation atriale (FA) et notamment lors de l’ablation, ils sont devenus incontournables. Enfin dans la maladie thromboembolique veineuse, leur place se fait chaque jour plus importante même si dans certains cadres comme celui du cancer, la bascule n’est pas encore totale.
Nous avons demandé au groupe des cardiologues en formation, et tout particulièrement à 4 jeunes cardiologues de faire une synthèse de la littérature sur l’intérêt des AOD sur ces 3 sujets : valvulopathies, fibrillation auriculaire et maladie veineuse thromboembolique, et de nous livrer leur vision sur leur positionnement actuel et futur.
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Patrick HENRY
Hôpital Lariboisière - APHP - Université de Paris
Valvulopathies
Les AOD sont une alternative au traitement par AVK pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans la fibrillation atriale et sont devenus le traitement de première intention dans cette indication. Les pathologies valvulaires constituaient traditionnellement une contre-indication au traitement par AOD. Les guidelines 2019 de AHA/ACC/HRS sur la FA ont restreint les critères d'exclusion des AOD aux patients atteints de sténose mitrale sévère ou ayant une valve cardiaque mécanique (1).
Pierre Boisson et Martin Nicol
Fibrillation auriculaire
Aujourd’hui les AOD ont largement supplanté les AVK dans la prévention du risque cardio-embolique de la FA. En dehors de la présence d’une contre-indication aux AOD, la quasi-majorité des patients bénéficiant d’une procédure d’ablation sont actuellement anticoagulés par des AOD. Les dernières recommandations européennes de 2020 les placent en « classe I » devant les AVK.
Romain Tixier
Maladie veineuse thromboembolique
Depuis plusieurs années, les AOD se sont imposés comme un traitement de première ligne de la maladie thromboembolique veineuse. Nous proposons ici une synthèse des principales données disponibles ayant permis de valider leur utilisation à la phase aiguë, à distance de l’épisode initial et dans certaines situations particulières comme chez les patients souffrant d’un cancer. Si les résultats leurs sont souvent favorables, il persiste quelques limites qui sont importantes à garder à l’esprit.
Antonin Trimaille
Référence :
- Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330–93.
Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de Boehringer Ingelheim
