Dossier spécial : la saga du cholestérol

Mis à jour le lundi 2 novembre 2020
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Les lipides, et singulièrement le cholestérol, forment le substrat de la plaque d’athérome. Pourtant, depuis une soixantaine d’années, un courant de pensée très minoritaire mais médiatiquement bruyant s’acharne à « expliquer » que le cholestérol n’est pour rien dans le développement de la maladie athéromateuse …

Il est difficile de comprendre la genèse de ce mouvement, mais il a été régulièrement alimenté par les échecs de certains traitements hypolipidémiants, comme l’étude de l’OMS avec le clofibrate en 1978 ou, plus récemment, la toxicité de la cérivastatine. Et pourtant, il n’y a probablement aucune classe thérapeutique qui ait accumulé plus de preuves d’un excellent rapport bénéfice-risque pour le traitement ou la prévention d’une maladie chronique que les statines. Mais, on le sait, les statines sont parfois insuffisantes pour réduire suffisamment le niveau du LDL-cholestérol. D’autres traitements, extrêmement puissants et bien tolérés, ont vu le jour, comme les anti-PCSK9, ou sont en phase de recherche clinique avancée.

La question actuelle devient donc plus : « jusqu’où faire baisser le LDL-cholestérol ? » plutôt que « faut-il introduire un traitement hypolipémiant ? ». Cette newsletter devrait vous permettre d’y voir plus clair.

Pr Nicolas Danchin

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LDL cholestérol et cardiologie : « A star is born ! »

D'une curiosité biochimique issue de l'ultracentrifugation des lipoprotéines, le LDL cholestérol est devenu une star du risque cardiovasculaire ! Nos collègues américains affirment qu'il n'y aurait absolument pas d'athérosclérose sur cette Terre s'il n'y avait pas de LDL cholestérol…  Heureusement, ou malheureusement, les essais cliniques semblent leur donner raison. À chaque baisse du LDL cholestérol liée à des innovations thérapeutiques médicamenteuses, on observe un bénéfice clinique sur les rechutes cardio-vasculaires.

Afin d'avoir un bénéfice clinique majeur, il est nécessaire désormais d'associer les différentes thérapeutiques, d'abord les statines puis l’ézétimibe et enfin les anticorps anti-PCSK9. Les fibrates et les acides gras oméga-3 viennent compléter la stratégie thérapeutique dans des circonstances spécifiques.

Avec toutes les limites liées à la durée relativement courte des grands essais thérapeutiques, on peut affirmer aujourd'hui la sécurité de taux très bas de LDL cholestérol et assurer en même temps que le pronostic cardio-vasculaire est amélioré.  Enfin, l’euphorie clinique liée à toutes ces innovations thérapeutiques vient buter sur la réalité médico-économique qui cadence l'arrivée des innovations au plus près des patients et de leurs médecins. 

Pr Jean Ferrières

Traitements hypolipémiants post SCA

La maladie coronaire n’a pas une évolution uniforme. La survenue d’un infarctus s’accompagne, bien sûr, d’un risque immédiat. Ce qui est moins connu, cependant, est que le risque de complications et de mortalité ne s’arrête pas à la sortie de l’hôpital. Il reste alors une période de 6 mois à un an, où le risque est toujours élevé, pratiquement 3 à 4 fois plus important que ce qu’il sera ensuite, quand la maladie rentrera dans sa phase de stabilité. Dès lors, on est en droit de se demander si le traitement doit rester toujours uniforme tout au long de la maladie, où s’il ne devrait pas être plus puissant au cours de premiers mois suivant un accident coronaire aigu.

Pr Nicolas Danchin et Pr Johanne Silvain

Maladie coronaire stable : quel pronostic, quel traitement hypolipémiant ?

La mise à jour 2019 des recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) sur la maladie coronaire stable a vu la naissance d’une nouvelle entité appelé « Syndrome Coronaires Chroniques » (1). Ce changement d’appellation recouvre une approche plus spécifique des différentes étiologies de l’angor, des différents stades et des évolutions différentes de la maladie coronaire obstructive… et donc des approches thérapeutiques différentes (Figure 1). Chacune de ces étiologies reste vulnérable à la progression de l’athérosclérose et à la survenue d’évènement coronaire thrombotique aigu. La prévention secondaire reste le gardien du temps.

Figure 1 : approches thérapeutiques différentes

 

Pr Jean-Philippe Collet et Dr Michel Zeitouni

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