Dossier spécial : optimiser le LDL en post SCA : pourquoi, comment et avec quoi ?
Après une période où le traitement des hyperlipidémies reposait essentiellement sur les fibrates et les résines, les statines ont « raflé la mise » pendant une longue période, tant le niveau de preuves apporté par les études cliniques de morbi-mortalité était convaincant. A l’usage, pourtant, on s’est aperçu que la baisse de LDL obtenue variait sensiblement d’une personne à l’autre et l’adjonction de l’ezetimibe, inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol a permis d’améliorer les choses. Avec l’arrivée de nouveaux acteurs, comme, dès à présent, les inhibiteurs de PCSK9, il va falloir trouver la place respective des différents traitements disponibles, dans un encadrement réglementaire qui reste contraignant, avant tout pour des raisons économiques compréhensibles. Cette newsletter aborde différents aspects de cette question.
Pr Nicolas Danchin
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Stratégies hypolipidémiantes : une puissance croissante et remarquable sur le LDL !
Si, dans de nombreux cas, il est possible d’obtenir avec des statines à dose adéquate, ou avec une association statine-ézétimibe une baisse substantielle du LDL-cholestérol, pouvant dépasser 50 %, il persiste un besoin non satisfait, notamment chez les malades pour lesquels le LDL-c de départ est très élevé. La grande majorité d’entre eux répondent à l’adjonction d’un anti-PCSK9 et la réponse biologique s’accompagne d’une amélioration clinique : le traitement par anti-PCSK9, chez des patients dont le LDL reste au-dessus de 0,70 g/L permet de réduire les événements cardiovasculaires, par rapport au traitement « maximal » classique ; dans les suites d’un syndrome coronaire aigu, l’étude ODYSSEY-CV outcomes a même montré une réduction de la mortalité globale avec l’alirocumab. Il restera malgré tout quelques patients qui se présentent comme « résistants à tout ». Pour ceux-ci, on voit poindre à l’horizon d’autres classes thérapeutiques comme les inhibiteurs de la lipoprotéine lipase qui pourront sans doute rendre des services à l’avenir.
Pr Nicolas Danchin et Pr Jean Ferrières
Pourquoi agir tout de suite en cas de SCA
A l’origine, les syndromes coronaires aigus ont été considérés comme une situation potentiellement à risque pour les statines et les premiers essais (4S, CARE, LIPID) excluaient systématiquement les patients ayant eu un infarctus dans les mois précédant l’inclusion. C’est avec la pratique clinique quotidienne qu’il est apparu rapidement que la prescription précoce ne posait pas de problème. Par la suite, plusieurs essais ont comparé une stratégie « maximaliste » de prise en charge des lipides par rapport à un traitement par statines à doses conventionnelles au décours d’un syndrome coronaire aigu ; mises bout à bout, ces études apportent la démonstration non seulement d’un effet bénéfique rapide sur les événements cardiovasculaires, mais même d’une baisse de la mortalité globale.
Pr Nicolas Danchin et Pr Johanne Silvain
Quelle stratégie thérapeutique sur les lipides en pratique ? Attend-on d’autres traitements hypolipémiants à court ou moyen terme ?
Deux philosophies s’affrontent pour la prise en charge des lipides en prévention secondaire. Les européens sont attachés à la notion de cible de LDL, tandis que les américains adoptent une attitude plus pragmatique, recommandant d’emblée un traitement « immuable » en fonction du niveau initial du LDL. Pourtant, cette dernière attitude devient plus difficile à soutenir avec l’élargissement des choix thérapeutiques et la disponibilité de nouveaux traitements, actuellement les anti-PCSK9, qui seront suivis par d’autres dans les années à venir.
Pr Nicolas Danchin, Pr Jean-Philippe Collet et Dr Michel Zeitouni
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