Dossier spécial : AOD et FA dans la vraie vie

Mis à jour le mercredi 29 juillet 2020
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Les anticoagulants oraux directs (AOD) font depuis plus de 10 ans partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du cardiologue, et se sont largement imposés face aux traitements antivitamine-K (AVK), notamment dans le cadre de l'anticoagulation curative des patients en fibrillation atriale non valvulaire (FANV). Néanmoins, depuis leur mise sur le marché en 2009, puis leur indication conseillée en 1ère intention plutôt que les AVK en 2016 par la Société Européenne de Cardiologie, plusieurs questions restent en suspens. Les essais pivots réalisés pour valider l’efficacité de chaque AOD ont été réalisés par rapport aux AVK et, plus de 10 ans après ceux-ci, il y a bien peu d'information concernant la comparaison des AOD entre eux. Dans la vraie vie pourtant, face à un patient donné, il faut bien choisir entre les AOD disponibles, dabigatran (anti-IIa), rivaroxaban ou apixaban (anti-Xa). Ce choix est particulièrement crucial chez les patients les plus à risque hémorragique (qui sont aussi souvent ceux les plus à risque thrombotique) rendant nécessaire dans ces cas une identification de ces patients et des adaptations de prescription. Les trois focus thématiques qui suivent ont pour but de s'aider de la littérature pour répondre à ces questions et faciliter la prescription des AOD dans la vraie vie.

Comparaison entre AOD : pourquoi et comment ?

L’existence de plusieurs molécules ayant un même effet thérapeutique pose par essence la question du meilleur choix de prescription selon le patient. Il existe 3 AOD disponibles en France pour lesquels on ne dispose pas de comparaisons directes. En l’absence d’essais contrôlés randomisés, la comparaison entre AOD ne repose donc que sur des données observationnelles. Ces données sont néanmoins indispensables pour mieux comprendre la prescription des AOD « en vraie vie » et évaluer leur efficacité respective chez les patients à qui ils sont effectivement prescrits. De plus, la comparaison concerne aussi leur profil de sécurité respective, notamment en ce qui concerne le risque hémorragique. Ce focus thématique reprend les données comparées d'efficacité et sécurité des AOD, notamment dans leur usage dans la vraie vie.

 

AOD chez le coronarien, l’insuffisant rénal et le patient âgé : comment bien prescrire ?

Les AOD ont des avantages multiples par rapport aux AOD en cas de FA non valvulaires, la simplicité favorisant en général la compliance et limitant les complications hémorragiques. Plusieurs sous-groupes ont cependant été identifiés comme particulièrement à risque de complications sous AOD, notamment en raison du risque particulièrement élevé de saignement. C'est par exemple le cas des patients âgés avec un risque plus élevé d'hémorragies intracrâniennes post-chutes,  des patients insuffisants rénaux à risque de surdosage et des patients coronariens sous traitement antiagrégant plaquettaire. Le risque est d’ailleurs maximal en post-angioplastie où la nécessité d’une triple thérapie (double anti-agrégation plaquettaire + AOD) augmente drastiquement la probabilité de saignement. En pratique, comment et quand adapter les doses et limiter les complications des AOD sont les questions auxquelles ce bloc thématique tente de répondre.

 

AOD, mais à quelles doses ?

Pour répondre aux problèmes du risque hémorragique accru dans certains sous-groupes de patients fragiles, les 3 AOD sont disponibles dans au moins deux dosages, plein et réduit. Pourtant, en pratique, les dosages réduits ne soit pas toujours prescrits à bon escient, et parfois chez des patients pourtant éligibles à un dosage plein. Ce bloc thématique rapporte les résultats des données de prescription des AOD en « vraie vie », et tente de répondre à la question de l’efficacité du dosage réduit chez les patients, alors même qu'il n'y a pas de contrôle de l’efficacité biologique anticoagulante. D’ailleurs, un des effets attendus de cette absence de contrôle biologique serait notamment une meilleure adhérence au traitement. Mais qu’en est-il finalement ? Quelles questions sont maintenant résolues et quelles autres restent encore sans réponse ? Les réponses dans ce dernier focus thématique consacré aux AOD.

 

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de Boehringer Ingelheim

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