Actualités du TCT 2015

Mis à jour le jeudi 5 novembre 2015

Date de publication : 26 octobre 2015

Par Nicolas Amabile, de l'Institut Mutualiste Montsouris (Paris) 
 

Nicolas Amabile

Traditionnellement placé entre les congrès de l’ESC et de l’AHA, le TCT (Transcatheter Cardiovacular Therapeutics) s'est tenu du 11 au 15 octobre à San Francisco. Il est un rendez vous incontournable de la communauté internationale de cardiologie interventionnelle, mais n’est pas toujours le lieu de présentation des résultats d’études majeures.  L’édition 2015 restera pourtant très intéressante avec un programme riche, comprenant outre de nombreuses sessions didactiques bien pensées et les classiques retransmissions  de procédures « live », des sessions "late-breaking trials" de très bon niveau.

1. LEADERS-FREE : un nouveau type de stent actif pour les patients à haut risque hémorragique

Il s’agit de l’étude la plus attendue et la plus commentée du congrès. LEADERS-FREE avait pour but de comparer l’angioplastie utilisant un stent actif sans  couverture polymérique (Biofreedom™/Biosensors) avec capacité de cicatrisation accélérée,  à un stent nu classique chez des patients ayant un haut risque hémorragique (âge supérieur à 75 ans, anticoagulant oral, insuffisance rénale, chirurgie planifiée dans un proche avenir...). La durée de ce traitement était de 1 mois suivant l’implantation du stent. Un total de 2 466 patients ont été ainsi randomisés entre les 2 bras dans cette étude internationale, prospective, multicentrique. L’incidence des critère de jugement primitifs de sécurité (combinaison  de décès + infarctus du myocarde + thrombose de stent à 1 an)  et d’efficacité (nécessité de revascularisation de la lésion cible)  étaient  significativement plus faibles dans le groupe Biofreedom que dans le groupe stent nu (9,4% vs. 12,6% et 5,1% vs. 9,8%, respectivement). Ce bénéfice semblait consistant dans tous les sous-groupes de population. Par ailleurs, il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant les complications hémorragiques (18 % vs 19% pour tous les évènements, 7,1% vs. 7,3%  pour les évenements graves).  Ces résultats impressionnants ont été longuement commentés par les congressistes qui y voyaient potentiellement la fin annoncée du stent nu.

2. Les stents résorbables : ETUDES ABSORB II, ABSORB III et ABSORB China &  BIOSOLVE-II

Beaucoup de données sur les stents résorbables ont été présentées lors de ce TCT 2015, concernant essentiellement la plateforme BVS ABSORB (scaffold en polymère résorbable et coaté à l’everolimus/ ABBOTT Vascular). Cette endoprothèse a ainsi été comparée à un stent actif métallique (DES) classique à l’everolimus  (Xience/ ABBOTT Vascular) dans 3 études randomisées prospectives multicentriques  avec des résultats allant dans le même sens : pas de différence significative en terme d’évènements cliniques entre BVS et DES à 2 ans dans ABSORB-II (dont le critère de jugement primitif reste néanmoins le rétablissement de la vasomotricité à 3 ans), pas d’infériorité du BVS versus DES  en terme d’efficacité clinique sur le vaisseau traité (target lesion failure) à 1 an dans l’étude américaine  ABSORB-III , pas de différence significative en terme d’évolution angiographique du segment stenté (segment late loss) à 1 an dans ABSORB-CHINA.  Pour le moment, il apparaît que le BVS fait aussi bien que le stent actif classique à l’everolimus sur des durées de suivi courtes, mais les résultats de ce dernier en terme d’efficacité et de sécurité en font un comparateur redoutable.

Cependant, le stent résorbable n’est pas forcement polymérique. D’autres approches existent comme le DREAMS-2G (Biotronik®) dont l’architecture est basée sur un alliage de magnésium de dissolution progressive, avec coating polymérique libérant le sirolimus. L’étude BIOSOLVE-2 présentait les premiers résultats de l’implantation chez l’homme. Les données angiographiques à 6 mois montraient une efficacité satisfaisante avec peu de resténose, et une bonne sécurité d’emploi en terme de thrombose de stent. Ces données préliminaires sont encourageantes, mais ce dispositif reste au début de son évaluation clinique et doit maintenant être comparé aux stents actifs classiques.

3. TAVI : au delà du RAC sur valve native…

Même si c’est une pratique déjà couramment réalisée en France, il est toujours intéressant de  prendre connaissance de nouvelles data concernant le TAVI pour les dégénérescences de bioprothèse aortique.  La présentation des résultats groupés des registres PARTNER II Valve-in-Valve & Valve-in-Valve Extended Registry (n=197) a montré l’efficacité de l’implantation de la prothèse SAPIEN XT (Sapien Edwards) dans cette indication, avec une mortalité de 4,1% à 30 jours et de 13,1% à 1 an.  Le TAVI avait un impact favorable sur la qualité de vie, la distance de marche à 6 minutes, et la dyspnée selon la classe NYHA, le gradient trans-prothétique et la FEVG. Cependant l’efficacité thérapeutique de la procédure était moindre dans les prothèses de petite taille (21 mm).

4. Faut il vraiment traiter les occlusions coronaires chroniques ?

Le traitement des occlusions coronaires chroniques  est régulièrement débattu parmi les cardiologues interventionnels. En effet, le bénéfice exact de ces procédures souvent longues et complexes reste à établir clairement et les indications dépendent de beaucoup de paramètres cliniques (symptomes cliniques, viabilité myocardique sous jacente, fraction d’éjection ventriculaire...). L’étude EXPLORE a, pour la première fois,  évalué de façon prospective, randomisée (2 x 150 patients) et multicentrique le bénéfice du traitement de ces lésions chez des patients ayant fait un infarctus traité par angioplastie primaire (l’occlusion chronique n’était pas la lésion en cause, mais était traitée dans la première semaine suivant l’infarctus).  Bien que le taux de succès de recanalisation des occlusions coronaires chroniques ait été de 80%, les patients traités par angioplastie de ces lésions ne montraient pas de différence significative en terme d’amélioration de la FEVG à 4 mois (critère de jugement primitif) par rapport à ceux traités médicalement. Cependant, un bénéfice semblait exister en cas de lésion de l’IVA.  Toutefois, les résultats globaux de l’étude sont décevants, même si ceux ci ont été influencés par un design un peu surprenant en terme de timing d’intervention et  l’absence de preuve de viabilité myocardique  avant traitement. De plus, EXPLORE ne donne pas beaucoup d’information sur le bénéfice clinique de la réouverture des occlusions chroniques (elle n’était pas conçue dans ce but).