RE-DUAL PCI : étude randomisée comparant un traitement antithrombotique double avec Dabigatran vs une trithérapie avec Warfarine chez des patients présentant une FA non valvulaire subissant une intervention coronarienne percutanée

Sélectionné dans The New England Journal of Medecine par Quentin Fischer

Mis à jour le jeudi 4 janvier 2018

Auteurs :
Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, ten Berg JM, Steg PG, and Hohnloser SH, for the RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators

Référence :
N Engl J Med 2017; 377:1513-1524

Date de publication :
Octobre 2017

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Le commentaire de Quentin Fischer

Collège des Cardiologues en Formation

La fin de la trithérapie antithrombotique post-angioplastie ?

Cette revue inclut les derniers résultats présentés au congrès ESC 2017 de Barcelone.

Messages clés

Chez les patients revascularisés par angioplastie coronaire et atteints de fibrillation atriale, une bithérapie par dabigatran et un inhibiteur de P2Y12 permet de réduire le risque de saignement par rapport aux patients traités par une trithérapie comprenant des AVK, avec une efficacité similaire.

Question posée

Est-ce que le schéma antithrombotique des patients porteurs d’une fibrillation atriale anticoagulée et ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire peut être allégé à une bithérapie comprenant un AOD et un inhibiteur de P2Y12 afin de diminuer les complications hémorragiques sans augmenter les complications ischémiques ?

Principe de l'étude

Il s’agit d’un essai thérapeutique randomisé, ouvert et multicentrique (414 centres dans 41 pays) incluant des patients revascularisés par angioplastie avec implantation aigue d’un stent coronaire nus ou actifs (dans les 120 heures précédentes) et porteurs d’une fibrillation atriale non valvulaire et non secondaire à une cause réversible. L’implantation du stent pouvant être effectuée dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu ou d’une angioplastie élective.

Les patients ont été randomisés en trois groupes : bithérapie par dabigatran 110 mg x2/ jour et un inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel 75 mg/j ou ticagrelor 90 mg x2/jour), bithérapie par dabigatran 150 mg x2/ jour et un inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel 75 mg/j ou ticagrelor 90 mg x2/jour) ou trithérapie par warfarine, aspirine et un inhibiteur de P2Y12 (clopidogrel 75 mg/j ou ticagrelor 90 mg x2/jour).

En dehors des États-Unis, les sujets âgés (≥80 ans ou ≥70 ans au Japon) étaient soit randomisés dans le groupe dabigatran 110 mg x2/ jour soit dans le groupe trithérapie sous AVK.

Le critère principal de jugement était la survenue de saignements majeurs ou de saignements significatifs cliniquement au cours du suivi selon les critères de la classification de la société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH).

Par ailleurs, évaluation d’un critère d'efficacité composite de non-infériorité : évènement thrombo-embolique (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou embolie systémique), décès ou revascularisation coronaire non programmée (borne de non-infériorité à 1.38 pour un intervalle de confiance de 95%)

Résultats principaux

2725 patients ont été inclus entre juillet 2014 et octobre 2016, avec une durée médiane de survie de 14 mois.

L’âge moyen à l’inclusion était de 70.8 ans. 50,5% des patients ont bénéficié d’une angioplastie coronaire avec implantation d’un stent dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu.

Utilisation majoritaire du clopidogrel comme inhibiteur de P2Y12 (88%).

L’incidence du critère principal de jugement (première complication hémorragique majeure ou cliniquement significative) était de 15,4% dans le bras dabigatran 110 mg x2/jour contre 26,9% dans le bras triple thérapie comprenant un AVK (HR 0.52 ; 95%IC [0.58-0.88] ; p<0.001 pour la non-infériorité et p<0.001 pour la supériorité) et de 20.2% dans le bras dabigatran 150 mg x2/jour contre 25.7% dans le groupe correspondant sous AVK, excluant les sujets non-américains âgés (HR 0.72; 95% IC [0.58-0.88]; p<0.001 pour la non-infériorité.

Concernant le critère d’efficacité sur les évènements ischémiques, son incidence était de 13.7% dans les groupes sous bithérapie contre 13.4% dans le groupe trithérapie (HR 1.04; 95% CI [0.84-1.29]; p = 0.005 pour la non-infériorité).

Cette incidence était de 15,2% dans le groupe dabigatran 110 mg x2/ jour contre 13,4% dans le groupe trithérapie (HR 1,13, IC 95% [0,90-1,43], P = 0,30) et 11,8% dans groupe dabigatran 150 mg x2/ jour  contre 12,8% dans le groupe de trithérapie correspondant (HR 0,89; IC à 95% [0,67-1,19]; P = 0,44).

Débat

  • D’accord:
    Une bithérapie antithrombotique par dabigatran et un inhibiteur de P2Y12 est une alternative à la trithérapie classique post-angioplastie afin de diminuer les complications hémorragiques.
  • Mais :
    Cette bithérapie allégée peut-elle être utilisée sans risque chez tous nos patients, notamment ceux à plus haut risque ischémique ?

Figure clé

REDUAL PCI - Primary end point in dual-therapy group (110mg) vs. triple-therapy group

Référence bibliographique

"Dual antithrombotic therapy with Dabigatran after PCI in atrial aibrillation" - New Engl J Med. 2017