L’implantation endovasculaire d’une prothèse valvulaire aortique comparé au remplacement chirurgical pour le traitement du rétrécissement aortique serré (méta analyse d’essais randomisés)

Sélectionné dans European Heart Journal par Pascale Chemaly, Rodrigue Garcia
mercredi 25 janvier 2017
  • Auteurs : George C.M. Siontis, Fabien Praz, Thomas Pilgrim, Dimitris Mavridis, Subodh Verma, Georgia Salanti, Lars Søndergaard, Peter Jüni, Stephan Windecker
  • Référence : Eur Heart J (2016) 37 (47): 3503-3512.
  • Publié le : Décembre 2016
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Mon commentaire par Pascale Chemaly, Rodrigue Garcia
Rodrigue Garcia
Rodrigue Garcia
Département de cardiologie
CHU de Poitiers
Pascale Chemaly
Pascale Chemaly
Département de Cardiologie
CHU de Tours
GCF

Introduction

Le remplacement par voie endovasculaire de la valve aortique (TAVI) prend une place de plus en plus importante dans le traitement du rétrécissement aortique serré symptomatique, pour les patients inopérables ou à haut risque chirurgical.

Objectif

Cette étude avait pour but de comparer le TAVI au remplacement chirurgical de la valve aortique en terme de sécurité.

Méthode

Une méta analyse des essais randomisés comparant les deux techniques a été réalisée. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes à deux ans, et le critère de jugement secondaire était un critère composite incluant principalement les accidents vasculaires cérébraux (AVC), les infarctus du myocarde (IDM), les complications vasculaires majeures, et l’implantation définitive d’un pacemaker.

Résultats

Quatre essais thérapeutiques randomisés étaient éligibles, PARTNER 1A, US CoreValve High Risk, NOTION et PARTNER 2A; 3 806 patients ont été randomisés, 1 898 dans le groupe TAVI et 1 908 dans le groupe chirurgie.

A deux ans, l’implantation d’un TAVI permettait de réduire de manière statistiquement significative de 13 % le risque relatif de décès toutes causes, en comparaison au remplacement chirurgical de la valve aortique, (HR : 0.87 IC 95 % [0.76 – 0.99] ; p= 0.038). Ce bénéfice disparaissait en cas de TAVI par voie transthoracique.

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes TAVI et chirurgie concernant les AVC, les IDM et les endocardites. Par contre, les complications vasculaires majeures, et l’implantation définitive de pacemaker étaient statistiquement plus importantes dans le groupe TAVI.

Les principales limites de cette étude étaient le délai de suivi court de deux ans et la prise en compte de prothèses endovasculaires de première génération, avec un taux de complications vasculaires au point de ponction plus importantes.

Conclusion 

Dans cette méta analyse, l’implantation d’un TAVI en cas de rétrécissement aortique serré symptomatique permet de réduire la mortalité toutes causes à deux ans, en comparaison au remplacement chirurgical de la valve aortique.

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