« L’iFR comme nouvelle référence » pour l’évaluation physiologique des sténoses coronaires : synthèse de deux essais randomisés de forte puissance comparant iFR et FFR.

Sélectionné dans The New England Journal of Medicine par Alexandre Gautier

Mis à jour le mercredi 30 août 2017
dans

Auteurs :
Davies JE, Sen S, Dehbi HM, Al-Lamee R, Petraco R, Nijjer SS, Bhindi R, Lehman SJ, Walters D, Sapontis J, Janssens L, Vrints CJ, Khashaba A, Laine M, Van Belle E, Krackhardt F, Bojara W, Going O, Härle T, Indolfi C, Niccoli G, Ribichini F, Tanaka N, Yokoi H, Takashima H, Kikuta Y, Erglis A, Vinhas H, Canas Silva P, Baptista SB, Alghamdi A, Hellig F, Koo BK, Nam CW, Shin ES, Doh JH, Brugaletta S, Alegria-Barrero E, Meuwissen M, Piek JJ, van Royen N, Sezer M, Di Mario C, Gerber RT, Malik IS, Sharp ASP, Talwar S, Tang K, Samady H, Altman J, Seto AH, Singh J, Jeremias A, Matsuo H, Kharbanda RK, Patel MR, Serruys P, Escaned J. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI.

Référence :
The New England Journal of Medicine, 2017, May 11;376(19):1824-1834.

Date de publication :
Mai 2017

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Le commentaire de Alexandre Gautier

Alexandre Gautier
Alexandre Gautier
Collège des Cardiologues en Formation
GCF

Introduction

De nombreuses études ont révélé les limites de l’évaluation angiographique pour la décision thérapeutique des sténoses coronaires intermédiaires. La décision d’angioplastie guidée par l’étude physiologique des sténoses, en mesurant la réserve coronaire (fractional flow reserve [FFR]), a prouvé sa supériorité en terme de réduction des événements cardiovasculaires par rapport à l’évaluation angiographique seule, ce qui permet à cette approche par FFR de bénéficier d’une recommandation ESC classe IA pour la prise en charge de la maladie coronaire stable.

Cependant la mesure de FFR n’est pas de routine en pratique courante, en raison de plusieurs inconvénients (injection d’adénosine souvent mal tolérée, augmentation de la durée de la procédure et coût).
L’iFR (instantaneous wave-free ratio) est une nouvelle approche ayant l’avantage de mesurer l’impact physiologique d’une sténose coronaire en condition de repos sans induction pharmacologique d’hyperhémie.

Lors du congrès EuroPCR 2017 le Dr Javier Escaned a présenté l’analyse groupée de deux études publiées simultanément dans The New England Journal of Medicine en mars 2017 :

  • DEFINE-FLAIR (Functional lesion assessment of intermediate stenosis to guide revascularisation)
  • iFR-SWEDEHEART (iFR versus FFR in patients with stable angina pectoris or acute coronary syndrome).

Méthode 

Il s’agit de deux études multicentriques, randomisées, de non-infériorité visant à comparer les stratégies de revascularisation coronaire guidées par l’évaluation hémodynamique des sténoses intermédiaires.
L’objectif de cette analyse était de montrer que la mesure d’iFR est aussi fiable que la mesure de FFR pour guider la décision de revascularisation dans la maladie coronaire stable et le syndrome coronaire aigu (SCA).

Deux questions principales étaient soulevées :

  • Le devenir à un an des patients non revascularisés est-il le même en fonction de la technique utilisée pour la décision thérapeutique (FFR ou iFR) ?
  • Le taux d’événement est-il influencé par la présentation clinique (maladie coronaire stable ou SCA) ?

L'analyse regroupait un total de 4529 patients, ce qui constitue de loin la plus importante population sur laquelle ont été étudiées les stratégies de revascularisation guidées par la mesure invasive des sténoses coronaires (DEFER n=325, FAME n=1005).

Le critère de jugement principal était le taux d’événement cardiaque majeur (MACE) à un an, sous forme d’un critère composite associant : décès, infarctus du myocarde non fatal et revascularisation non programmée.

Résultats 

Les résultats obtenus sont concordants avec de précédentes études sur le fait que l’utilisation d’iFR permet de traiter médicalement plus de patients (50% avec la mesure d’iFR vs 45% avec la FFR).

De plus, la survie sans évènement à long terme chez ces patients est excellente avec un taux de MACE de 4% à un an, environ la moitié de ce qui a été observé dans l’étude DEFER et identique avec l’iFR ou la FFR. Cela suggère que, malgré le fait que l’iFR conduise à moins de revascularisation, la stratification de cette technique est aussi fiable que la FFR.

Comparaison iFR et FFR dans la survie à long terme des patients
 

Par ailleurs, des résultats intéressants sont rapportés dans le SCA. Pour les patients avec décision de traitement médical, la présentation clinique initiale impacte la survie à long terme. En effet, il y a eu significativement plus d’évènements chez les patients non revascularisés lorsque l’indication de coronarographie était un SCA comparé à l’angor stable. Il y a donc des axes de recherche à effectuer dans ce domaine avec nécessité de comprendre les phénomènes intervenant dans le SCA (participation de la microcirculation ?).

Concernant les critères secondaires, il est intéressant de constater que le taux d’effets indésirables et de mauvaise tolérance clinique était significativement plus bas dans le groupe iFR (3%) par rapport au groupe FFR (68%) (p<0,001), ainsi qu’un temps de procédure significativement plus court (40.5 minutes vs. 45.0 minutes, p=0.001). Cela est en partie dû à l’injection d’adénosine nécessaire à l’hyperhémie dans la mesure de FFR.

Comparaison SCA et angor stable
  
 
Comparaison SCA et angor stable
     

Conclusion 

En conclusion, l’analyse groupée de ces deux études démontre que la décision de revascularisation des sténoses coronaires intermédiaires guidée par la mesure d’iFR est aussi fiable que par la mesure de FFR en terme de survenue de MACE à un an chez les patients non revascularisés, aussi bien dans la maladie coronaire stable que dans le SCA. Ces deux études retrouvent également un taux significativement plus élevé et de mauvaise tolérance clinique avec la FFR. 

Dans le défi que constitue l’évaluation physiologique invasive des sténoses coronaires, la mesure de l'iFR semble donc être une technique diagnostique prometteuse dans les années à venir.

Mots clés: Interventionnel Interventionnel

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