Étude randomisée comparant score calcique coronaire et tests fonctionnels ischémiques chez des patients symptomatiques - (étude PROMISE)

Sélectionné dans Circulation par Hélène Hergault

Mis à jour le mercredi 18 octobre 2017
dans

Auteurs :
Budoff MJ, Mayrhofer T, Ferencik M, Bittner DO, Lee KL, Lu MT, Coles A, Jang JJ, Krishnam MS, Douglas PS, Hoffmann U; PROMISE Investigators.

Référence :
CIRCULATIONAHA.117.030578

Date de publication :
Août 2017

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Le commentaire de Hélène Hergault

Hélène Hergault

 avec relecture par Olivier Auzel et Julien Ternacle, membres du Comité scientifique du CCF

Collège des Cardiologues en Formation

Cette revue inclut les derniers résultats présentés au congrès ESC 2017 de Barcelone.

Messages clés

  • Le score calcique est plus sensible mais moins spécifique que les tests fonctionnels.
  • Chez des patients symptomatiques à risque faible/intermédiaire ayant réalisés un test fonctionnel, plus de 50% des MACE ne sont pas prédits.
  • Le score calcique et les tests fonctionnels ont la même capacité discriminatoire pour prédire les MACE.

Question posée

Quelle est la valeur pronostique du score calcique comparé aux tests fonctionnels chez des patients symptomatiques à risque cardiovasculaire faible ou intermédiaire ?

Principe de l'étude

Design

Dans cette sous-étude de PROMISE, réalisée de façon prospective et multicentrique, les patients symptomatiques (douleur thoracique ou dyspnée) à risque cardiovasculaire faible ou intermédiaire étaient randomisés afin de bénéficier, soit d’un « score calcique » soit d’un « test fonctionnel » de type ECG d’effort, ETT de stress ou Scintigraphie de stress.

Critère de jugement

Les patients étaient suivis et évalués sur les MACE comprenant : décès toutes causes, IDM ou hospitalisation pour angor instable.

Les résultats des tests étaient stratifiés en normal versus moyennement, modérément ou sévèrement anormal correspondant à un score calcique de 0, 1 à 99 ou 100 à 400 ou >400, et à un test fonctionnel  négatif, positif tardivement, positif précocement/ischémie d’un territoire coronaire ou large ischémie comprenant plusieurs territoires.

Résultats

4 209 patients ont été randomisés dans le groupe « Score calcique » (issus de 4996 patients ayant bénéficié du coroscanner dans PROMISE) et 4602 dans le groupe « Tests fonctionnels ».
Le suivi médian était de 26,1 mois.

La distribution des résultats des tests étaient différentes selon les groupes :

  • groupe « Score calcique » : normal 34.6 %, modéré 31.8 %, moyen 18.3 %, sévère 15.2 %
  • groupe « Tests fonctionnels » : normal 78 %, modéré 9,4 %, moyen 4.7 % sévère 7,9 %)

Un examen sévèrement anormal était à haut risque d’évènement :

  • groupe « Score calcique » : Hazard ratio 3.56 (CI95% 1.99-6.36)
  • groupe « Tests fonctionnels » : Hazard ratio 3.88 (CI95% 2.58-5.35)

Performance diagnostique :

  •  « Score calcique » : Sensibilité 84,2 % et Spécificité 43,2 % (p<0.001).
  • « Tests fonctionnels » : Sensibilité 35,2 % et Spécificité 78,6 % (p<0.001)

Conclusion

D’accord :

Le score calcique, au vue d’une sensibilité élevée et d’un faible coût, pourrait être un moyen de dépistage intéressant en première intention pour des patients symptomatiques à risque faible et intermédiaire.
La bonne solution semble être un « score calcique » en premier (meilleure sensibilité) suivi si positif d’un test fonctionnel (meilleure spécificité).

Mais :

  • Il faut savoir si on veut privilégier la sensibilité ou la spécificité
  • Tenir compte que du score calcique revient à considérer que plus de 30% de la population est à risque de MACE contre 15% pour si l’on utilise un test fonctionnel. Et alors que propose t ‘on à ces 30% de patients sans augmenter drastiquement la iatrogénie ?
  • Tests fonctionnels étudiés avec sensibilité et spécificité différentes (ETT et Scintigraphie de stress versus ECG d’effort moins performant).

Figure

Survenue d’évènements cardio-vasculaires en fonction du résultat au « score calcique » et aux « tests fonctionnels »

Survenue d’évènements cardio-vasculaires en fonction du résultat au « score calcique » et aux « tests fonctionnels »