Efficacité des bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque en fonction de la FEVG

Mis à jour le mardi 19 décembre 2017

Le commentaire de Yannis Sbissa

     
Collège des Cardiologues en Formation
Yanis Sbissa Avec la relecture de Héloïse Prigent    

Cette revue inclut les derniers résultats présentés au congrès ESC 2017 de Barcelone.

Les bêtabloquants constituent, avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion le traitement de première intention chez les patients en insuffisance cardiaque à FEVG réduite (définie comme inférieure à 40 %= HFrEF).
Si la place des bétabloquants dans l’insuffisance cardiaque systolique en rythme sinusal est maintenant bien admise, il paraît nécessaire d’évaluer si ce bénéfice est identique parmi les patients ayant une insuffisance cardiaque à FE préservée ou modérément altérée.

Ce que nous proposent les recommandations

Une nouvelle classification est présentée dans les dernières guidelines (ESC 2016), classant les patients en 3 catégories :

  • Insuffisance cardiaque à FEVG réduite : FEVG <40% (HFrEF)
  • Insuffisance cardiaque à FEVG préservée : FEVG > 50% (HFpEF)
  • Insuffisance cardiaque à FEVG modérément altérée : FEVG 40-50% (HFmrEF)

Pour la catégorie HfrEF la plus largement étudiée, le bénéfice des bêtabloquants sur la morbidité et la mortalité est clairement établi. Leur prescription fait l’objet d’une recommandation de classe IA. Pour la catégorie HFpEF, les bêtabloquants n’ont jusqu’à présent pas montré de façon convaincante un bénéfice. Les patients classés en HFmrEF (la “zone grise”), sont assimilés aux patients HFpEF, et font donc l’objet d’une prise en charge similaire.

A propos d’une méta-analyse

Il existe moins de données chez les patients à FEVG >40%, et plus particulièrement ceux pour qui elle est comprise entre 40 et 50%.
On retrouve dans la littérature une importante méta-analyse sur données individuelles regroupées en 2013, nommée BB-meta-HF2, et dont les résultats sur l’efficacité des bêtabloquants en fonction de la FEVG ont été présentés par le Dr Kotecha au congrès de la Société Européenne de Cardiologie en août 2017 à Barcelone.  
Cette méta-analyse regroupe les données extraites d’environ 15 000 patients inclus dans une dizaine d’essais contrôlés, randomisés, de grande envergure sur l’insuffisance cardiaque publiés entre 1993 et 2005 (CIBIS, COPERNICUS, MERIT-HF, SENIORS etc). Elle retrouve une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes par le traitement bêtabloquant versus placebo chez les patients insuffisants cardiaques pour toute catégorie de FEVG <50%, en rythme sinusal.
Pour une FEVG> 50%, aucun bénéfice n’est mis en évidence.

Beta-blockers versus placebo: adjusted hazard ratio & 95% CI

Discussion

Les principales forces de cette étude sont le grand nombre de patients inclus et le fait que les données proviennent de grands essais contrôlés randomisés.
Sa plus grande limite réside dans le fait qu’il s’agisse d’une métaanalyse et non d’une étude propsective. D’autre part, sur ce grand nombre de patients, seule une faible proportion avaient une FEVG >40% et la majorité des données provenaient de patients avec dysfonction VG.
Quoi qu’il en soit, ces données suggèrent un bénéfice du traitement par bêtabloquants sur la mortalité chez les patients insuffisants cardiaques à FEVG réduite et modérément altérée, ainsi qu’une absence de bénéfice chez les patients à FEVG préservée. Cette réduction n’est mise en évidence que chez les patients en rythme sinusal. Les données des patients en fibrillation atriale, présentées dans un autre article publié dans le Lancet en 20143, suggèrent une absence de bénéfice des bêtabloquants chez les patients insuffisants cardiaques en FA. La Task Force des recommandations ESC 2016 sur l’insuffisance cardiaque, qui prend en considération ces résultats, souligne que ces données sont rétrospectives et ne montrent pas en tout cas d’effet néfaste des bêtabloquants chez ce type de patients. Il a donc été décidé de ne pas faire de recommandations séparées en fonction du rythme cardiaque, en précisant que ces patients peuvent tout de même bénéficier des bêtabloquants pour le contrôle de la fréquence cardiaque.
Toutes ces données très intéressantes méritent cependant de faire l’objet d’essais contrôlés randomisés prospectifs, en particulier chez les patients à FEVG >40%.

Références bibliographiques

  1. "2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure" - Eur Heart J 2016. Vol 37:2129
  2. "Individual patient data meta-analysis of beta-blockers in heart failure: rationale and design" -  Kotecha et al. Systematic Reviews 2013.
  3. "Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis" - Kotecha et al. Lancet 2014