Pradaxa*, seule victime de la réévaluation des anticoagulants oraux par la HAS

Publié le mardi 13 février 2018

SAINT-DENIS, 12 février 2018 (APMnews) - La Commission de la transparence (CT) de la Haute autorité de santé (HAS) a publié un rapport d’évaluation de l'ensemble des anticoagulants oraux ainsi que des avis individuels pour chaque médicament, où l'on note que le dabigatran (Pradaxa*, Boehringer Ingelheim) a de nouveau été "rétrogradé" à un service médical rendu (SMR) modéré alors que le SMR des autres AOD est important.

De plus, dans cette nouvelle évaluation, la CT a modifié la place des anticoagulants oraux directs (AOD), qui peuvent désormais être considérés en première intention au même titre que les antivitamine K (AVK).

Cette réévaluation des anticoagulants oraux inclut à la fois les "vieux" médicaments de la classe des AVK -les dérivés coumariniques acénocoumarol et warfarine, et la fluindione, dérivée de l’indanedione- et la classe plus récente des AOD représentée par l'anti-IIa dabigatran et trois anti-Xa directs, le rivaroxaban (Xarelto*, Bayer), l'apixaban (Eliquis*, BMS/Pfizer) et l'édoxaban (Lixiana*, Daiichi Sankyo).

La précédente réévaluation des AOD (sans l'édoxaban, alors non disponible) avait eu lieu en 2014. Elle avait conduit à diminuer le SMR du dabigatran, passant d’important à modéré, dans l’ensemble de ses indications, ce qui avait entraîné une baisse de son taux de remboursement à 35%. De plus, l’apixaban avait obtenu une amélioration du service médical rendu (ASMR) IV (mineure) en prévention des AVC dans la fibrillation atriale (alors que les autres ont une ASMR V,-pas d'amélioration). Enfin, la CT avait préconisé la prescription des AOD en 2e intention après les AVK dans la FA.

A la suite d'une demande du laboratoire, le SMR de Pradaxa* avait été relevé à important fin 2016.

Une nouvelle réévaluation des AOD était prévue en 2017, et la CT a élargi son travail aux trois AVK, dans les indications correspondant à celles des AOD. Finalisée en janvier 2018, elle est publiée lundi.

Première intention

"Lors de l’instauration du traitement anticoagulant, la Commission considère qu’un AVK ou un AOD peut être prescrit en première intention", peut-on lire en conclusion de ce rapport. Le choix entre les deux familles d’anticoagulants "sera fait au cas par cas, en tenant compte d’un nombre important de critères, notamment de l’âge, du poids, de l’état de la fonction rénale, de la qualité prévisible de l’observance et de la préférence du patient après information adaptée".

La CT met tout de même en avant le fait qu'"à la différence des AOD, on dispose pour les AVK de davantage de recul dans leur utilisation et de la possibilité de surveiller le degré d’anticoagulation, en particulier chez les patients les plus fragiles". La CT regrette qu'on ne dispose pour l’instant d’aucun moyen de mesurer en pratique courante le degré d’anticoagulation induit par les AOD.

Quant à Pradaxa*, la CT estime de nouveau que le SMR est modéré, dans ses deux indications, la prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients souffrant de FA et la prévention des événements thromboemboliques veineux après chirurgie pour prothèse totale de hanche ou de genou.

La CT estime toujours que le rapport efficacité/effets indésirables du dabigatran dans la FA est "moyen", l’étude pivot RE-LY ayant été réalisée en ouvert, "ce qui rend incertaine l’appréciation attendue de la quantité d’effet (avec une possible surestimation de l’effet en sa faveur)", alors que "les avantages en termes d’hémorragies intracrâniennes doivent être mis en regard des effets du dabigatran sur les hémorragies digestives".

De plus, la CT note que le dabigatran "est le seul AOD exposant les patients à une majoration du risque de syndrome coronaire aigu par rapport à la warfarine".

Dans l'autre indication, "la perte d’efficacité consentie par rapport à l’énoxaparine (non-infériorité) n’est pas clairement contrebalancée par un avantage, notamment par une réduction du risque hémorragique", alors que les autres AOD ayant cette indication se sont eux montrés supérieurs à l'énoxaparine.

Il est aussi l’AOD le plus éliminé par voie rénale et le seul contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère.

La CT reconnaît que Pradaxa* est le seul AOD disposant d’un agent de neutralisation spécifique. Mais cet argument semble avoir été insuffisant. Son impact en termes de morbimortalité n'est pas connu.
Pour les autres AOD, la CT conclut que "les nouvelles données disponibles ne sont pas susceptibles de modifier [son] appréciation précédente", à savoir un SMR important, des ASMR IV pour Eliquis* dans la FA et pour Xarelto* dans la prévention thrombo-embolique post-chirurgie orthopédique, et des ASMR V pour tous les autres cas.

Quant aux AVK, désormais, en raison d'un signal de pharmacovigilance pour la fluindione -avec un risque de réactions immuno-allergiques pouvant être sévères-, celui-ci a désormais un SMR modéré. Les deux autres AVK ont en revanche un SMR important, et une ASMR V.

Le rapport de la CT fait état de données d'utilisation en France entre 2012 et 2016. Toutes indications confondues, on observe une constante augmentation de la prévalence des patients sous anticoagulants oraux, mais avec une diminution de 10% de l'utilisation des AVK depuis 2014 et une augmentation de 360% des AOD depuis 2012.

"On constate depuis le dernier trimestre 2014 un recours aux AOD en 1ère intention plus fréquent qu’aux AVK, avec un écart de plus en plus net depuis fin 2015". Les recommandations de 2014 préconisant leur utilisation en deuxième intention n'avaient guère eu d'effet.

Toutefois, au 3ème trimestre 2016, le nombre d'utilisateurs d’AVK restait encore supérieur à celui des utilisateurs d’AOD: 928.772 contre 569.004.
Au 3ème trimestre 2016, parmi les AOD, le rivaroxaban représentait 52%, l'apixaban 32% et le dabigatran 16%. Parmi les AVK, la fluindione représentait 82% (c'était avant l'alerte de pharmacovigilance, note-t-on), la warfarine 13% et l'acénocoumarol 5%.

HAS: Rapport d’évaluation des médicaments anticoagulants oraux

Source : APM International

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