Post-infarctus: ticagrelor + aspirine faible dose coût-efficace après un an seulement dans certaines populations

Publié le vendredi 4 août 2017

WASHINGTON, 3 août 2017 (APMnews) - Le traitement en post-infarctus à long terme par ticagrelor (Brilique*, AstraZeneca) et aspirine à faible dose ne semble coût-efficace que chez certains patients à haut risque, selon une étude parue dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC).

L’intérêt de la bithérapie par anti-agrégants plaquettaires (DAPT) associant l’aspirine à faible dose et le ticagrelor est établi pour la première année post-infarctus.

Elizabeth Magnuson, du Saint Luke’s Mid America Heart Institute (Kansas City, Etats-Unis), et ses collègues ont évalué son intérêt au-delà de la première année, en réalisant une sous-analyse économique de l’essai PEGASUS-TIMI 54 dont le suivi médian était de 33 mois. Leur étude médico-économique a été financée par AstraZeneca.

Cet essai portait sur 21.162 patients randomisés entre un traitement par aspirine à faible dose et placebo, ou une association ticagrelor 60mg deux fois par jour + aspirine ou ticagrelor 90 mg deux fois par jour + aspirine.

Cette sous-analyse ne porte que sur l’association à plus faible dose (ticagrelor 60 mg et aspirine à faible dose) qui dispose de l’autorisation américaine de mise sur le marché en prévention secondaire à long terme des événements ischémiques.

Globalement, le coût du ticagrelor n’est pas compensé par les bénéfices du traitement.

Les coûts d’hospitalisation étaient semblables entre l’association ticagrelor + aspirine et placebo + aspirine (respectivement 2.262 dollars contre 2.333 dollars). Mais, si l’on ajoute le coût du traitement par ticagrelor (10,52 dollars par jour) alors les dépenses totales s’élèvent à 10.016 dollars contre 2.333 dollars.

L’espérance de vie ajustée à la qualité de vie (Qaly) était de son côté également semblable entre les traitements (2,28 avec le ticagrelor contre 2,27 avec le placebo).

Les projections à l’échelle de la vie entière du patient donnent un gain de 0,078 Qaly pour une hausse du coût de 7.435 dollars, soit un ratio incrémental coût-efficacité (ICER) de 94.917 dollars par Qaly.

L’apport d’un tel traitement est donc modéré, jugent les auteurs, en se référant à la classification admise par l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) qui donnent aux ratios compris entre 50.000 et 150.000 dollars/Qaly une "valeur intermédiaire".

Cibler les patients avec maladie artérielle périphérique ou âgés de moins de 75 ans

Ce ratio est néanmoins plus favorable pour plusieurs sous-groupes de patients à haut risque.

Les patients ayant plus d’un antécédent d’infarctus, les patients pluritronculaires, diabétiques ou insuffisants rénaux ou encore les patients ayant interrompu depuis moins d’un mois avant randomisation un traitement par un autre inhibiteur du P2Y12 ont ainsi un ratio compris entre 50.000 et 70.000 dollars par Qaly.

Mieux encore, ceux de moins de 75 ans ont un ratio de 44.779 dollars par Qaly et ceux présentant une maladie artérielle périphérique (MAP) présentent un ratio de 13.427 dollars par Qaly.

Les auteurs suggèrent ainsi de réserver à ces deux dernières catégories le recours à un traitement au long cours par ticagrelor et aspirine.

S’ils estiment que leurs résultats ne peuvent être généralisés aux autres inhibiteurs du P2Y12, Eliano Navarese de l’Inova Heart and Vascular Institute (Falls Church, Etats-Unis) et Jan Tijssen (Academic Medical Center-University of Masterdame, Pays Bas) considèrent, dans un éditorial accompagnant l’article, que l’effet sur la prévention des événements ischémiques en post-infarctus est en faveur d’un effet de classe.

Ils soulignent ainsi qu’il est probable que le coût pour éviter un événement ischémique soit 45 fois plus faible pour le générique du clopidogrel comparé au ticagrelor…

Eliano Navarese et Jan Tijssen saluent l’intérêt de cette étude médico-économique, mais mettent en doute la généralisation de ces résultats à l’ensemble des patients en post-infarctus dans la mesure où, dans l’essai PEGASUS, les saignements gastro-intestinaux étaient un critère d’exclusion tandis que la présence d’au moins un autre facteur de risque athérothrombotique était requise pour l’inclusion.

(JACC, 1er août 2017, vol.70, p.527-38)

Source : APM International

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