Hypertension : de nouvelles promesses avec la dénervation rénale

Mis à jour le mardi 12 juin 2018
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PARIS, 23 mai 2018 (APMnews) - Deux nouvelles études évaluant la dénervation rénale dans le traitement de l'hypertension artérielle, présentées mercredi au congrès EuroPCR à Paris et publiées dans The Lancet, confirment le regain d'intérêt pour la dénervation rénale, en association ou non au traitement médicamenteux.

(Par Carole DEBRAY, au congrès EuroPCR)

Après des débuts prometteurs dans des études non randomisées chez les patients multirésistants aux médicaments anti-hypertenseurs, la dénervation rénale n'a pas transformé l'essai dans l'étude randomisée SYMPLICITY HTN-3, menée avec le dispositif Symplicity* de Medtronic, rappelle-t-on.

Une nouvelle étude, de "preuve de concept", SPYRAL-HTN-OFF MED avec un nouveau dispositif de Medtronic pour l'ablation par radiofréquences et une population de patients différente, non traités par anti-hypertenseurs, avait redonné en août 2017 l'espoir que cette approche puisse être une option thérapeutique valide.

David Kandzari du Piedmont Heart Institute à Atlanta a présenté mercredi en session Hot line/Late-Breaking trials les résultats de l'essai SPYRAL-HTN-ON MED mené auprès de 80 patients hypertendus, stabilisés sous traitement anti-hypertenseur avec au maximum 3 médicaments, ayant une pression systolique comprise entre 150 et 180 mmHg, randomisés entre la dénervation rénale et une intervention simulée (groupe sham).

Les résultats montrent une réduction significative à 6 mois de la pression ambulatoire sur 24 heures dans le groupe dénervation, la pression systolique étant abaissée de 9 mmHg contre une baisse de 1,6 mmHg et la pression diastolique étant réduite de 6 mmHg contre une réduction de 1,9 mmHg.

Il en était de même pour la pression artérielle mesurée au cabinet du médecin, avec une baisse de la pression systolique de 9,4 mmHg contre 2,6 mmHg et une diminution de la pression diastolique de 5,2 mmHg contre 1,7 mmHg.

Aucun évènement de sécurité n'a été signalé.

Interrogé lors d'une conférence de presse organisée par EuroPCR mardi, sur les différences entre cette étude et SYMPLICITY HTN-3, David Kandzari a expliqué qu'il y avait à la fois une évolution technologique du cathéter, des populations de patients différentes ainsi qu'une conception différente des essais, pour limiter les biais.

Le cathéter utilisé dans SPYRAL-HTN est un nouveau cathéter, Symplicity Spyral*, développé par Medtronic, qui comporte 4 électrodes au lieu d'une seule pour son prédécesseur, Symplicity*. Les radiofréquences utilisées pour l'ablation peuvent être appliquées dans les artères rénales principales, avec une extension possible dans les branches artérielles distales, ce qui permet une ablation plus complète, plus "circonférencielle".
En outre, les populations incluses sont plus homogènes dans les essais SPYRAL-HTN. Et notamment, le niveau d'hypertension est plus modéré, nécessitant au maximum 3 anti-hypertenseurs dans SPYRAL-HTN-ON MED, contre une moyenne de 5,1 dans SYMPLICITY HTN-3. Le traitement médicamenteux lui-même est également plus homogène, limité aux 4 catégories d'anti-hypertenseurs les plus prescrites.

Un essai pivot plus large chez les patients ne recevant pas de traitement médicamenteux anti-hypertenseur est en cours, et un autre essai plus large également est en cours de préparation chez les patients sous traitement anti-hypertenseur.

Efficacité de la dénervation par ultrasons

La 2e étude, RADIANCE-HTN SOLO, présentée au cours de la même session, a été menée chez des patients ne recevant pas d'anti-hypertenseur, avec le cathéter Paradise* (ReCor Medical) permettant une ablation par ultrasons délivrés dans chaque artère rénale principale.

Au total, 146 patients ont été randomisés en la dénervation rénale et une procédure sham.

A 2 mois, la pression systolique ambulatoire diurne a été réduite de façon significativement plus importante dans le groupe dénervation (-8,5 mmHg) que dans le groupe sham (-2,2 mmHg), a rapporté Laura Mauri du Brigham and Women's Hospital à Boston.

Avec la dénervation, 20% des patients parvenaient à un contrôle de leur pression artérielle diurne sans médicament, contre 3% dans le groupe sham.

Aucun évènement de sécurité n'a été signalé à 1 mois.

Un suivi de 3 ans est prévu. Par ailleurs, une étude parallèle, contrôlée par un groupe sham, RADIANCE-HTN TRIO, est en cours de recrutement pour évaluer la dénervation par ultrasons chez les patients résistants aux médicaments anti-hypertenseurs. Un essai plus large chez les patients sans médicaments est également prévu, a indiqué Laura Mauri lors d'une conférence de presse.

Un essai utilisant une 3e approche pour la dénervation rénale, par injection périvasculaire d'alcool, est également en cours, a fait savoir Felix Mahfoud du Saarland University Hospital à Hombourg (Allemagne), co-investigateur de l'étude RADIANCE-HTN SOLO, membre du comité d'organisation d'EuroPCR.

Le comité PCR a émis un avis sur la dénervation rénale mercredi pendant le congrès, soulignant que malgré des décennies de tentatives de traitement de l'hypertension, cette condition continue de croître et atteint des niveaux épidémiques dans le monde. Plus de la moitié des patients recevant des médicaments anti-hypertenseurs deviennent non adhérents dans l'année suivant l'initiation du traitement. Il devient plus que nécessaire de trouver des alternatives.

Les 2 études sur la dénervation rénale présentées mercredi "apportent finalement la preuve de concept biologique d'une approche orientée sur un dispositif pour moduler l'activité du nerf rénal et abaisser ainsi la pression artérielle", estime le comité.

Les recherches futures sur cette approche doivent répondre à 3 questions, notent-ils: quels sont les paramètres procéduraux garantissant le succès de la dénervation; comment identifier les patients répondeurs; la réduction de la pression artérielle est-elle durable ?

En attendant ces résultats, pour la pratique clinique, "la préférence des patients entre en jeu", a estimé Felix Mahfoud lors de la conférence de presse.

Source : APM International