Fébuxostat ou allopurinol chez les patients goutteux à haut risque cardiovasculaire ? L’étude CARES

Mis à jour le jeudi 15 mars 2018
dans
Late breaking trial ACC. 18

L’étude CARES, demandée par la FDA et publiée simultanément dans le "New England Journal of Medicine", est une des études majeures de cet ACC.

Le fébuxostat est un inhibiteur non purinique de la xanthine oxydase et l'allopurinol un analogue purique de la xanthine oxydase. Le risque cardiovasculaire est accru chez les patients souffrant de goutte, et un excès d'événements cardiovasculaires a été observé au cours du développement clinique avec febuxostat (0,74 vs 0,60 pour 100 patients-années pour allopurinol).

CARES est une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée et multicentrique, comparant le fébuxostat et l'allopurinol chez des patients cardiaques atteints de goutte aux USA, Canada et Mexique. Les critères d’inclusion sont :

  • un âge ≥ 50 ans pour les hommes
  • ≥55 ans pour les femmes
  • l'existence d'une goutte
  • une uricémie ≥7,0 mg dL, ou ≥ 6,0 mg dL en cas de poussée ou de tophi documentés
  • une atteinte cardiovasculaire documentée.

Ont été exclus les patients avec cardiopathies instables, hyperuricémie secondaire ou avec clairance de la créatinine < 30 ml / mn. L'objectif était la non-infériorité pour le critère principal (CP) associant décès cardiovasculaires, infarctus du myocarde non-fatal, AVC non fatals ou angor instable avec revascularisation urgente.

Schéma de l'étude

Schéma de l'étude CARES

L’étude a randomisé  6 190 patients avec une durée médiane de suivi de 32 mois (maximum 85 mois). Le schéma d'essai a été arrêté chez 56,6% des patients et 45,0% ont arrêté le suivi. Dans l'analyse en intention de traiter modifiée, 10.8% des patients du bras fébuxostat ont présentés un évènement du CP contre 10,4% du groupe allopurinol (RR =1,03; P = 0,002 pour la non-infériorité). Par contre la mortalité toutes causes et la mortalité cardiovasculaire étaient plus élevée dans le groupe fébuxostat que dans le groupe allopurinol (RR=1,22; IC 95 % = 1,01-1,47 et 1,34, 1,03-1,73 respectivement).

Au total:

  • a/ l’abaissement de l'acide urique sous febuxostat était supérieur à l'allopurinol
  • b/ aucune différence entre les groupes n’a été mise en évidence pour le potassium sérique, les lipides, le glucose, la créatinine ou la tension artérielle
  • c/ aucun signal préclinique de toxicité cardiaque n’a été observé avec le febuxostat
  • d/ aucune différence n’existe pour les taux événements cardiovasculaires non mortels majeurs
  • e/ le taux d’arrêt des traitements était important et la majorité des décès sont survenus en dehors de la prise médicamenteuse.

Les résultats de CARES nous apportent donc des informations majeures mais imposent d’autres travaux pour conclure…

Par Yves Cottin d'après la présentation de W.B. White (Farmington, USA)

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