Cardiomyopathie dilatée non ischémique: pas de bénéfice à l'ajout d'une fonction défibrillateur à la resynchronisation

Publié le mardi 11 avril 2017

WASHINGTON, 11 mars 2017 (APMnews) - Contrairement aux cardiomyopathies ischémiques, les cardiomyopathies dilatées non ischémiques ne semblent pas une bonne indication à l'ajout d'une fonction défibrillateur à l'appareil de resynchronisation cardiaque implantable, par rapport à un resynchronisateur seul, en prévention primaire, selon une étude européenne observationnelle parue dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC).

Plusieurs études ont suggéré l'absence de bénéfice du défibrillateur en cas de cardiomyopathie non ischémique mais sans toutefois permettre de donner de conclusions définitives (cf APM FBGFH005 et APM FB9O07ZCI).

Sergio Barra, du Papworth Hospital NHS Foundation Trust de Cambridge (Royaume-Uni) et ses collègues ont comparé 5.307 patients présentant une cardiomyopathie ischémique ou non ischémique et implantés d'un resynchronisateur avec fonction pacemaker et défibrillation (4.307 patients) ou sans défibrillation (1.270 patients).

Cette nouvelle étude a été menée dans des centres français, britanniques et suédois de 2002 à 2012.

Après un suivi moyen de 41 mois, la survie des patients avec cardiomyopathie ischémique était meilleure s'ils étaient implantés d'un appareil de resynchronisation avec fonction défibrillateur: leur risque de mortalité ajusté au score de propension et à tous les prédicteurs de mortalité était inférieur de 34%.

A l'inverse, aucun bénéfice significatif du resynchronisateur-défibrillateur n'est apparu chez les patients atteints de cardiomyopathie non ischémique par rapport au resynchronisateur sans fonction défibrillateur.

L'excès de mortalité chez les patients n'ayant pas été implantés d'un resynchronisateur-défibrillateur était ainsi de 8% chez les patients atteints d'une cardiomyopathie ischémique contre seulement 0,4% chez ceux atteints d'une cardiomyopathie dilatée non ischémique.

En l'absence d'antécédents d'arythmies ventriculaires chez des patients avec cardiomyopathie non ischémique, un défibrillateur est susceptible non seulement de ne pas apporter de bénéfice mais de prédisposer à des complications, concluent les auteurs.

Wayne Levy, de l'université de Washington à Seattle, estime dans un éditorial accompagnant l'article qu'il faut cependant attendre d'autres études avant de modifier les pratiques et recommandations.

Pour lui, cette étude n'est en effet toujours pas suffisamment puissante pour trancher. Ses résultats sont contradictoires avec ceux de l'essai COMPANION (cf APM LDHEJ004) où les patients avec cardiomyopathie non ischémique implantés d'un défibrillateur étaient le seul groupe présentant un bénéfice significatif sur la survie. Il suggère que la différence de bénéfice ne s'explique pas par cette étiologie (cardiomyopathie non ischémique) mais plutôt par un risque plus faible de mort subite.

Wayne Levy annonce ainsi qu'il continuera d'implanter un resynchronisateur avec fonction défibrillateur chez des patients jeunes présentant une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection ventriculaire diminuée si elle n'est pas de classe NYHA IV.

Il se contente en revanche de poser la question de savoir s'il faut remplacer un resynchronisateur-défibrillateur par un resynchronisateur sans fonction défibrillateur chez des patients âgés implantés mais n'ayant jamais eu de choc, présentant une fraction d'éjection élevée, et des comorbidités (diabète, cancer, accident vasculaire cérébral, broncho-pneumopathie chronique obstructive, maladie rénale ou maladie vasculaire périphérique).

(JACC, vol 69 n°13, p1669-1678)

 

Source : APM International

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