Angor stable : le bénéfice de la revascularisation percutanée confirmé par plusieurs études

Mis à jour le jeudi 31 mai 2018
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PARIS, 23 mai 2018 (APMnews) - Plusieurs études présentées mardi au congrès EuroPCR à Paris confirment le bénéfice des interventions coronaires percutanées avec les stents de dernière génération et guidées par la physiologie invasive (mesure de la réserve coronaire), pour traiter les lésions coronaires stables, dans lesquelles cette stratégie restait controversée.

(Par Carole DEBRAY, au congrès EuroPCR)

Ces nouvelles données ont conduit les organisateurs du congrès, évènement annuel officiel de l'European Association for Percutaneous Cardiovascular Intervention (EAPCI), branche de l'European Society of Cardiology (ESC), à prendre position en faveur de cette stratégie dans le traitement des lésions coronaires stables.

"Jusqu'à récemment il y avait peu de preuves de l'impact pronostique des interventions coronaires percutanées utilisant les stents à élution médicamenteuse modernes par rapport au traitement médical, pour traiter les patients présentant un syndrome coronaire chronique. Cependant, certains de ces précédents essais n'utilisaient pas la technologie des stents actifs de dernière génération [...]. Dans ces essais, seuls des bénéfices modestes ont été observés en termes de survie ou d'infarctus, bien qu'il y ait eu des améliorations des symptômes et de la qualité de vie", souligne le groupe PCR.

"De nouvelles données importantes diffusées lors d'EuroPCR 2018 soutiennent désormais fortement le rôle positif des interventions coronaires percutanées dans le traitement des syndromes coronaires chroniques", estime Michael Haude, de l'EAPCI, dans un communiqué du congrès.

Ont été présentés les résultats à 5 ans de l'essai FAME 2 -également publiés dans le New England Journal of Medicine (NEJM)-, ainsi que la première analyse groupée des essais comparant l'intervention coronaire percutanée guidée par la réserve coronaire (FFR) utilisant des stents contemporains, au traitement médical seul. Ces nouveaux résultats ont fait l'objet d'une présentation lors d'une même session Hot line/Late-Breaking trials mardi.

L'essai FAME 2 a comparé l'intervention coronaire percutanée, avec pose de stent actif, guidée par la mesure de FFR et le traitement médical seul, dans la maladie coronaire stable. Le bénéfice de l'intervention coronaire percutanée montré dans les résultats initiaux de l'étude (cf dépêche du 04/09/2014 à 11:47) et à 3 ans (cf dépêche du 28/11/2017 à 10:54) a été confirmé à 5 ans.

L'essai a inclus 1.220 patients. Les 880 patients qui présentaient au moins 1 sténose hémodynamiquement significative (FFR inférieure ou égale à 0,80) ont été randomisés entre les 2 stratégies thérapeutiques, tandis que les autres patients, ne présentant que des sténoses associées à une FFR supérieure à 0,80, ont reçu un traitement médical et ont été inclus dans un registre.

A 5 ans, le critère principal d'évaluation, regroupant les décès, infarctus et revascularisations en urgence, a concerné 15,7% des patients inclus dans le registre, 13,9% de ceux assignés à l'intervention coronaire percutanée et 27% de ceux assignés au traitement médical. Le risque entre ces 2 derniers était significativement diminué de 54% avec l'intervention coronaire percutanée, tandis qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le groupe intervention coronaire percutanée et le registre.

La différence entre les 2 stratégies chez les patients randomisés était essentiellement liée à une réduction significative du risque de revascularisation urgente (-73%), tandis que la mortalité n'était pas significativement différente (HR = 0,98) et le risque d'infarctus était réduit de manière non statistiquement significative (8,1% contre 12%).

Concernant le risque d'infarctus, dans le groupe intervention coronaire percutanée il était significativement augmenté d'un facteur 9,01 entre 0 et 7 jours après la procédure, puis significativement réduit de 44% entre 8 jours et 3 ans et de 61% entre 3 et 5 ans, selon les détails présentés par Panagiotis Xaplanteris du Cardiovascular Center à Aalst (Belgique).

Le taux de revascularisations quelles qu'elles soient continuait d'être significativement moindre à 5 ans dans le groupe intervention coronaire percutanée (13,4% contre 51%, risque réduit de 81%).

Ces résultats à 5 ans "confirment l'importance d'une sélection pour l'intervention coronaire percutanée basée sur la FFR, aussi bien des patients que des lésions", a conclu le chercheur. Lorsque la FFR est supérieure à 0,80, "l'évolution est favorable avec le traitement médical", mais quand la FFR est inférieure ou égale à 0,80, une intervention coronaire percutanée avec pose de stent actif apporte un bénéfice durable en termes de recours aux revascularisations urgentes, d'infarctus spontanés, de soulagement des symptômes, et sans phénomène rebond tardif, a-t-il souligné.

Réduction de 30% du risque d'infarctus

Toujours dans l'objectif de balayer la controverse sur le bénéfice de l'angioplastie percutanée moderne (avec mesure de la FFR et stents actifs contemporains) dans les lésions stables sur les "critères durs" comme les infarctus et les décès cardiovasculaires, une analyse poolée des 3 essais existants ayant comparé cette stratégie au traitement médical seul dans cette population de patients, FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI et COMPARE-ACUTE, a été réalisée.

Chacun de ces essais, s'ils ont montré un bénéfice sur le critère primaire composite incluant les revascularisations urgentes, n'était pas suffisamment puissant pour montrer une différence sur les décès cardiaques ou les infarctus, a souligné Frederik Zimmermann du Catharina Hospital à Eindhoven (Pays-Bas).

Cette analyse inclut les données à 5 ans de FAME 2, et celles également à 4,7 ans encore inédites de DANAMI-3-PRIMULTI. COMPARE-ACUTE bénéficie d'un suivi de 1 an. Le suivi médian sur les 3 études était de 35 mois.

L'analyse poolée des données individuelles des 2.400 patients inclus montre une réduction significative de 28% du risque de décès cardiaque ou infarctus avec l'intervention coronaire percutanée. Cette baisse était essentiellement liée à une réduction significative du risque d'infarctus, de 29%. Le risque de décès cardiaque n'était pas significativement diminué, ni celui de décès de toute cause.

En outre, alors que les 3 essais incluaient des présentations cliniques différentes de lésions stables -soit liées à une maladie coronaire stable, soit chez des patients qui avaient eu un syndrome coronaire aigu auparavant-, l'analyse montre que le bénéfice est identique pour les 2 présentations.

Ces résultats devraient, selon Frederik Zimmermann, combler le fossé en termes de preuves disponibles pour l'intervention coronaire percutanée souligné dans les recommandations de 2013 sur la maladie coronaire stable de l'ESC. De même, les recommandations américaines de 2012 sur ce sujet concluaient que l'intervention coronaire percutanée ne diminue pas le risque d'infarctus à long terme, a-t-il ajouté.

Même si l'impact sur la mortalité n'est pas démontré, tous les essais pointent dans la même direction, a-t-il indiqué lors de la discussion. Il reste désormais à réfléchir à mettre à jour les recommandations dans ce sens, a commenté l'un des membres du panel de discussion.

ORBITA pas si négatif

Par ailleurs, une nouvelle analyse des données de l'essai ORBITA, intégrant cette fois les données hémodynamiques de FFR et iFR, a été présentée mardi. Initialement, ORBITA a comparé l'intervention coronaire percutanée chez les patients présentant un angor stable et une lésion sévère à l'angiographie, à une intervention simulée (sham ou placebo). La FFR et l'iFR ont été mesurées mais pas prises en compte pour guider l'intervention. Les résultats principaux d'ORBITA ont montré une absence de bénéfice de l'intervention coronaire percutanée par rapport au placebo.

Cette nouvelle analyse a montré d'abord que l'intervention coronaire percutanée améliore l'ischémie mesurée par échographie de stress sous dobutamine, et que cette intervention est associée à une disparition de l'angor chez 20 patients supplémentaires pour 100 patients traités, par rapport au placebo.

Elle a également montré que plus l'ischémie initiale, mesurée par la FFR et l'iFR, est sévère, plus l'amélioration de l'ischémie par l'intervention coronaire percutanée, mesurée par échographie de stress sous dobutamine, est importante. En revanche la FFR et l'IFR ne permettent pas de prédire l'effet de l'intervention sur les symptômes d'angor ou la performance à l'épreuve d'effort.

Il est possible que les symptômes et la performance à l'épreuve d'effort ne soient pas liés à la sévérité de l'ischémie, a suggéré lors d'une conférence de presse d'EuroPCR Rasha Al-Lamee de l'Imperial College London, qui a présenté ces résultats.

Source : APM International

Mots clés: Interventionnel Interventionnel

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