CANTOS – La preuve de l’efficacité du traitement de l’inflammation en prévention secondaire

Mis à jour le mardi 12 septembre 2017
dans
Guillaume Bonnet
Benoît Lattuca
Une analyse proposée par Guillaume Bonnet (Bordeaux) et Benoît Lattuca (Nîmes)

Congrès ESC 2017 - ESC Congress 2017

CANTOS – The CANAKINUMAB Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study

Premier grand essai prospectif sur un médicament anti-inflammatoire dans l'athérosclérose

Messages clés

Annoncé positif en début d’été, ce premier grand essai prospectif sur un médicament anti-inflammatoire dans l'athérosclérose a été reçu avec beaucoup d’enthousiasme lors du congrès de l’ESC 2017. En prévention secondaire, le traitement anti-inflammatoire ciblant Interleukine 1-Beta par l’anticorps monoclonal anti-IL1 (CANAKINUMAB), à la dose de 150mg tous les 3 mois, réduit significativement l’incidence d’évènements cardio-vasculaires.

Question posée

Depuis 20 ans, les réactions inflammatoires sont considérées comme une probable composante de l’instabilité de la plaque athéromateuse. Il a été démontré que la CRP ultra-sensible peut apporter un élément supplémentaire dans la prédiction du risque cardio-vasculaire. Le but de l’étude est d’apporter la preuve du concept de l’inflammation comme déterminant de l’athérosclérose (en particulier dans la maladie coronaire) et d’une possible cible thérapeutique que peut représenter l’inhibition de l’inflammation dans la prévention des évènements cardio-vasculaires.

Principe de l'étude

Il s’agit dune étude multicentrique, internationale, randomisée, en double aveugle, avec 4 bras : Canakinumab 50mg, 150mg, 300mg tous les 3 mois, Placebo. Les patients inclus avaient un antécédent d’infarctus, sous hypolipémiant et avaient un taux de CRPus au-dessus de la normale (>2mg/L). Le critère de jugement principal était composite et associait décès de cause cardio-vasculaire, infarctus non fatal, AVC non fatal. Le critère de jugement secondaire regroupait ces mêmes événements et les angors instables nécessitant une revascularisation en urgence.

Description

Ont été inclus 10.061 patients coronariens avec un âge moyen de 61 ans, 26% de femmes, 90 % sous statines, avec un suivi médian de 3,7 ans. Il a été rapporté une diminution de la CRPus, de 39% dans le groupe 150mg, et une absence d’effet sur le bilan lipidique (LDL, HDL, TG).

Évènements cardio-vasculaires

L’incidence du critère de jugement principal était de 3,86 évènements pour 100 patients-année dans le groupe canakinumab 150mg en comparaison à 4.5 évènements pour 100 patients-année dans le groupe placebo,. Le dosage 150mg était le seul à être associé à une diminution significative en analyse multivariée sur le critère de jugement principal (HR=0.85, IC95%[0.74 ;0.98], p=0.021) et le critère de jugement secondaire (HR=0.83, IC95%[0.73 ;0.95], p=0.005). La réduction du risque est plus importante chez les patients ayant présenté une diminution plus importante de la CRP-us (HR=0,73, IC95%[0,63-0,83], p=0,0001 pour une réduction de la CRP-us ≥ médiane à 3 mois).

Mortalité toute cause

Il n’est retrouvé aucune différence significative sur la mortalité toute cause, quelque soit la dose de CANAKIMUNAB (HR=0.94, IC95%[0.83 ;1.06], p=0.31).

Mortalité par cancer

Sur les critères d'efficacité non cardio-vasculaires, il était constaté une diminution de la mortalité par cancer, significative dans le bras 300 mg (réduction de 51 % ; p = 0,0009) avec en particulier une réduction importante de la mortalité liée au cancer du poumon (réduction de 77 % dans le bras 300 mg ; p = 0,0002). Cela semble renforcer l’idée (déjà connue) d’un rôle des processus inflammatoires spécifiquement dans l’extension du cancer notamment pulmonaire.

Mortalité par infection

Le CANAKIMUNAB était associé à une augmentation de l’incidence des infections mortelles ou de sepsis (0,31% dans le groupe 150mg Vs 0,18% dans le group placebo, p=0.02).

Conclusion

Malgré une réduction des événements ischémiques majeurs dans l’étude CANTOS, il n’a pas été retrouvé de bénéfice sur la mortalité toute cause et le risque infectieux se doit d’être approfondi. D’autre part, le CANAKINUMAB couterait 200.000 dollars par an aux USA, coût difficilement applicable à une indication aussi large que la prévention secondaire de la maladie coronaire. Ainsi, malgré l’excitation de cette nouvelle piste thérapeutique et la validation du concept de l’implication de l’inflammation dans la maladie coronaire, des analyses complémentaires sont nécessaires pour confirmer la place du CANAKINUMAB en pratique clinique quotidienne et une meilleure sélection des patients pour une balance bénéfices-risques optimale.

Figure

CANTOS – La preuve de l’efficacité du traitement de l’inflammation en prévention secondaire - Fig1

Référence bibliographique

1 Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med 2017;NEJMoa1707914.

 

Sur le même sujet : Traitement de l’inflammation en prévention secondaire : l'étude CANTOS, interview de Nicole Karam

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